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文档简介

编号：药品零售企业药品经营许可证变 更 审 批 表企 业 名 称（签章）:经 营 方 式:药品经营许可证号:南 通 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 制2填表说明：、 本表用钢笔或签字笔填写、 申请人对所填写内容及提交材料的真实性、完整性 负责 。、 申请变更应提交材料：、 变更许可事项审批表。、 原药品经营许可证正、副本原件。、 营业执照复印件。、 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明； 、 各变更事项分别提交：变更企业名称：1、 工商行政管理部门企业名称变更核准通知书。变更注册地址、仓库地址应提交：1、 房屋产权证和租赁合同（无房屋产权证由街道、 镇政府以上政府机构或房屋主管部门出具相关证明，二次转租由房屋 产权人同意签字）；2、 经营场所地理位置示意图；3、 经营场所平面布局示意图。变更法定代表人应提交：1、 身份证复印件、户口薄、个人简历、健康证明；变更企业负责人应提交：1、 身份证复印件、户口薄、个人简历；2、 学历证明、健康证明、待业证明（与原单位解聘证明）；3、 聘用合同。变更质量负责人应提交：1、 身份证复印件、个人简历 ；2、 执业资格或职称证书（证明）、健康 证明、待 业证明（与原 单位解聘证明）、质量负责人承诺书（质量负责人到南通市政务中心药监局窗口签字确认）、聘用合同。变更其他药师应提交：1、身份证复印件、个人简历；2、执业资格或职称证书（证明）、健康证明、待业证明（与原单位解聘证明）、第二药师承诺书（第二药师到南通市政务中心药监局窗口签字确认）、聘用合同。变更经营范围应提交：1、 GSP 认证证书复印件；2、 经营场所、仓库平面布局示意 图；3、 药品质量管理制度目录。变更经营方式、隶属单位应提交：1、 GSP 认证证书复印件；2、 上级批文或董事会决议；3、 新企业章程。注：1）变更法定代表人时，原法定代表人与 拟变更法定代表人持身份 证到南通市政务中心药监局窗口签字确认。2) 以上材料须提供原件，经审核后留存复印件（县区企业一式两份，市区企业一式一份），所提供材料须用 A 4 纸单面打印或复印。申 请 变 更 事 项事项名称 原许可内容 申请变更为企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人其他药师经营方式隶属单位经营范围法定代表人签字：年 月 日联系人： 联系电话：4受 理、 审 批 情 况受 理 意 见签字 ： 年 月 日审 查 组 意 见签字 ： 年 月 日
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