一级医院评审细则

宜昌市一级医院管理评审实施细则（试行）宜昌市卫生局二七年六月2目 录序号 评审项目 页码 分值一 行政后勤管理 3 225 分二 医疗管理 10 190 分三 护理管理 14 150 分四 医院感染管理 17 60 分五 重点科室管理 19 90 分六 药事管理 22 100 分七 影像管理 24 70 分八 检验管理 25 115 分合计 1000 分3宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评 审 项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分一、行政后勤管理 225 （一）依法执业 30 1、严格执行医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 执业医师法等国家有关法律、法规和规章，做到依法执业，行为规范2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不 得 超 出 登 记 的 诊 疗 科 目 范 围 执 业4、 建立专业人员技术档案，执业注册率达100%5、 严 禁 将 医 疗 场 所 出 租 、 承 包 、 租 赁 给 他 人 经 营58854随机抽查医护技人员回答有关法规内容1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责等2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责和诊疗常规及操作规程情况1、查医疗机构执业许可证 ，核准科目与实际诊疗科目是否相符2、 机构及科室命名是否规范抽查专业技术人员档案，随机抽查医师执业证书现场查看一人回答不符扣 1 分，发 现 违 规 事 件 不 得分规章制度不健全扣 1 分，一项未组织实施扣 2 分；1 人 不 熟 悉 扣 1分 ， 工 作 中 1人 未执 行 扣 2分1、 发 现 超 范 围 执 业 不 得 分 （ 含 医 疗 机 构 未按 期 校 验 ）2、 命 名 不 规 范 ， 一 处 扣 1 分执 业 注 册 率 不 达 100%不 得 分发现违法违规行为不得分（二）组织机构 10 1、管理体系健全，组织机构设置合理，符合医疗机构基本标准要求 2、建立院、科两级管理责任制3、 医院有年度工作计划和中、长期发展规划3431、业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应2、有相应专兼职医疗服务质量管理人员1、查医院及科室责任书适宜性2、查奖惩制度落实情况查文件和相关记录，目标明确，措施得力，切实可行，定期考核与评价科室设置不合理扣 2 分，无专兼职医疗服务质量管理人员不得分责任书缺一科或责任不适宜扣 1 分，责任未落实不得分无规划或计划扣 1 分，无措施、无总结扣 2 分，内容不真实不得分4宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分（三）人力资源配置 15 、 建立在职人员继续教育制度2、卫生技术人员占全院职工总数75%3、 医 、 药 、 护 、 技 人 员 的 学 历 、 职 称 结 构 合 理5、财 会 、 计 算 机 等 专 业 人 员 满 足 工 作 需 要5352查人员继续教育培训制度、新分配人员、住院医师培训制度，年 度 医 院 组 织 业 务 学 习 不 能 少 于 4次查人事部门原始报表和有关资料查相关科室资料（科主任应具备中级以上职称，科护士长应具备护师以上职称）查人事部门和相关科室资料缺 少 一 项 制 度 扣 1份 ， 学 习 少 一 次 扣 1分 ， 无 考 核 扣 2分 ， 内 容 不 真 实 不 得 分不达标不得分一类人员不符合要求扣 2 分不符合要求不得分（四）医疗质量管理 30 1、 建 立 日 常 医 疗 质 量 监 管 制 度 并 严 格 落 实2、 引 进 、 开展新的医疗技术应对其安全、质量、疗效、费用等进行论证，并按规定上报备案 2551、 有 加 强 日 常 医 疗 服 务 质 量 监 管 制 度 并 严 格 落 实 ， 每 月 应 有医疗 质 量 检 查 内 容2、每年要有医疗服务质量年度总结，并有针对性改进措施查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的可行性1、无制度扣 2 分，缺少一月记录扣 1 分，缺少一次奖惩落实扣 1 分2、 无总结扣 2 分，无措施扣 2 分不符合要求不得分（五）信息管理 10 1、医院应开展基础信息统计，并有年度分析报告2、对病案统计、财务、药品等信息实行计算机管理。731、统计数据及时、完整、准确，原始资料真实可靠2、应用微机进行医疗信息资料分析、评价，提出改进措施3、基础统计工作应包括床位使用率、周转率、出入院诊断符合率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日，年度应有药品收入占总收入的比例等现场查看无基础统计工作不得分，无微机管理扣 2 分，无年度分析报告扣 2 分，缺少一项统计指标扣 1 分一 项 做 不 到 扣 1 分5宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分（六）环境、后勤、安全、设备管理 251、医 院 环 境 总 体 布 置 符 合 功 能 分 区 ， 保 证 医 院 安 静 、整 洁 ， 预 防 和 控 制 医 源 性 感 染 医 疗 区 、 后 勤 区 、 绿 化 地 带 合 理 分 布 ， 各 区 域 独 立 设 置 为病 人 提 供 舒 适 、 安 静 、 安 全 的 诊 治 和 休 养 环 境 ，有满足病人需要的活动、休息场所 医院科室、服务标示规范、清楚、醒目、易懂2、健全卫生保洁管理、监督制度，保持医院环境整洁，防止“脏、乱、差” 保 洁 工 作 由 专 人 负 责 ， 每 日 定 时 清 扫 、 随 时 巡 视 卫 生 间 建 设 符 合 标 准 ， 干 净 、 卫 生 、 清 洁 、 无 味 、防 滑 公共场所禁止吸烟 3、加强消防、治安管理门诊、病房取得消防部门合格意见书，安全通道畅通，建有消防管理制度和责任制，对工作人员定期进行消防知识培训有安全保卫制度、人员，并建立责任制4、对 设 备 实 行 科 学 管 理 建 立 健 全 医 疗 设 备 采 购 、 保 养 、 维 修 与 更 新 制 度 ， 设备 处 于 完 好 状 态 加 强 对 大 中 型 医 疗 设 备 合 理 应 用 情 况 分 析5、 后 勤 服 务 做 到 “三 下 ”（ 下 送 、 下 收 、 下 修 ）、 保 证 “三 通 ”（ 水 、 电 、 气 通 ）、 及 时 处 理 “三 漏 ”（ 水 、 电 、 气 漏 ）2332221145现场查看 现场查看 查阅相关资料，现场查看现场查看查相应制度，现场查看一项不符合要求扣 1 分标示一处不符合要求扣 1 分一项不符合要求扣 1 分一项不符合要求扣 1 分无设备保养维护记录发现一处扣 1分，抢救设备未处于完好状态不得分无制度扣 2 分，发现一处问题扣 1分6宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分（七）医疗废物管理 71、有医疗废物管理制度及应急预案2、医疗废物分类、运送、暂存、处理符合国务院医疗废物管理条例 、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规、规章7 查管理制度及应急预案1、各 科 室 医 疗 废 物 分 类 放 置 于 符 合 要 求 的 容 器 、 包 装 物 内 ， 不 得 混 放2、医疗废物应由专人及时收集，不得露天存放 （1）远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入（2）有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物（3）有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施（4）防止渗漏和雨水冲刷（5）易于清洁和消毒（6）避免阳光直射（7）设 有 明 显 的 医 疗 废 物 警 示 标 识 和 “禁 止 吸 烟 、 饮 食 ”的 警 示 标 识3、收 集 、 暂 存 、 转 运 应 建 立 登 记 制 度 ， 内 容 记 录 完 整 ， 查 阅 文 字 资 料4、工作人员防护到位5、禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物无制度、无登记、存放不符合要求均不得分，记录不完整扣 1 分，违反第 5条规定并经核实者，倒扣10 分（八）医院污水处理符合环保规定 3 1、制度健全2、现场查看污水处理设施运转情况及监测记录，排污达标3、污水处理由专（兼）职人员管理，职责履行到位，记录完整无制度扣 1 分，无人管理扣 1 分，污水排放不达标不得分7宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分（九）医疗安全管理 25 1、加强医疗服务安全管理工作，制定医疗纠纷、医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故2、建立并落实医疗纠纷（事故）责任追究制度3、开展全员医疗服务安全教育，树立安全意识4、患者知情同意权保护96461、医院有医疗安全管理方案，有保障医疗安全的具体措施2、 查 医 疗 纠 纷 登 记 记 录 ， 影 响 大 的 医 疗 纠 纷 应 建 立 纠 纷 档 案1、 有赔款和影响大的医疗纠纷应及时上报查阅相关制度及责任追究落实情况全年举行全员性医疗安全教育2 次现场询问病人对 病 情 诊 断 、 治 疗 、 经 治 医 师 、 责 任 护 士 知 晓 度，查有创操作记录无制度扣 2 分，纠纷登记记录不完善扣 2 分，记录不真实扣 5 分，一例未及时上报扣 2 分。无责任追究一例扣 3 分缺一次扣 1 分1 人 不 知 晓 不 熟 悉 扣 2 分 ，一 例 有 创 操 作 无 同 意 书扣 2 分（十）服务流程管理 20 1、门诊设服务台、候诊椅、饮水设施等2、门诊大厅设置公示牌、宣传栏、当日出门诊医师名单、一周出诊动态等3、严格出具医疗诊断证明的管理4、病人隐私，尊重保护（提供私密性良好的诊疗环境，保护病人隐私，实行保护性医疗）5、为病人提供健康教育、卫生宣教35282现场查看现场查看，门诊开诊科室应保持每天有医生出诊查门诊诊断证明登记就诊环境人性化，候诊病人全部在诊查室外等候，问诊、检查应避免其他病人或无关人员围观、旁听，检查、换药治疗应有遮挡设施现场查看缺少一项服务扣 1 分缺少一项内容扣 1 分登记不详细一例扣 1 分每发现一处做不到扣 1分无宣教不得分8宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项 目 及 标 准 分值 评审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分（十一）行风建设 20 1、以病人为中心，开展各项优质服务活动2、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实3、建立和完善病人投诉处理制度4、规范医疗服务行为26841、医院每年开展与优质服务相关活动不少于 1 次1、查制度、奖惩措施落实情况2、医德医风工作制度化、经常化3、工作人员佩戴胸卡上岗1、医院设举报箱，科室设意见簿，公布投诉电话2、患者投诉有记录，调查处理有结果，查处率达 100%1、严 禁 医 务 人 员 收 受 、 索 要 “红 包 ”、 馈 赠 品 以 及 各 种 名 义 的 回 扣 、 提 成 等2、严禁对药品、仪器检查及其他特殊检查等实行“开单提成”3、认真执行医疗广告管理办法，严禁发布虚假医疗广告未落实不得分无实施方案扣 1 分，无记录扣 1 分，发 现 一 人未 佩 带 胸 卡 扣 0.5分无 举 报 箱 、 无 投 诉 电 话 、无 记 录 、 无 处 理 结 果 各 扣1分 ， 查 处 率 不 达 标 不 得分发现违规者不得分（十二）价格管理 10 1、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度（民营医院亦要做到价格公示、明确标价）2、实行医院费用一日清，提高收费透明度641、医 疗 服 务 价 格 实 行 明 码 标 价 ， 价 格 查 询 设 施 齐 全 ， 并 及 时 解 答 患 者 的费 用 查 询2、严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象3、设置举报箱、举报电话4、投诉处理有记录1、查阅出院病人费用要点 1、3、4 做不到各扣 2 分，发现不合理收费不得分未执行不得分，发现一处不符合要求扣 1 分92、询问住院病人对服务价格、收费知晓情况10宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项目及标准 分值 评审要点及方法 评分方法 得分（十三）社会义务 10 1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案2、 认真完成指令性任务， 完 成 率 达 3、建立疫情报告制度、疫情值班制度等相关制度，疫情网络通畅，每月开展一次院内传染病防治专项检查334查方案查资料，咨询卫生行政部门有资料，有记录做不到不得分做不到不得分无资料记录不得分，缺少一次扣 2 分（十四）统计指标 10 1、平均住院日 10 天 2 查年统计报表 达不到不得分 2、 病床使用率60%、民营医院80% 2 查年统计报表 不符合要求不得分 3、 择期手术患者术前平均住院日3 天 1 查年统计报表 达不到不得分 4、每门诊人均费用上涨幅度物价上涨水平 1 查年财务报表 达不到不得分 5、出院者人均费用上涨幅度物价上涨水平 1 查年财务报表 达不到不得分 6、药品收入占总收入的比例50% 1 查年财务报表 达不到不得分 7、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 2 查医疗纠纷、事故登记册和医学会鉴定报告书 一起未报告扣 1 分11宜昌市一级医院管理评审实施细则（医疗管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分二、医疗管理 190（一）质量管理 401、建 立 健 全 院 级 质 量 管 理 组 织 ， 完 善 质 量 管 理 方 案及 医 疗 质 量 管 理 责 任 追 究 制 度8 1、查阅院质量管理组织及成员名单（含技术职称、专业水平等）以及各质控组织专（兼）职人员情况2、查阅各必备委员会工作制度、职责、计划。定期对科室医疗质量管理工作进行指导、检查、考核、评价、监督，并有记录院 质 控 组 织 缺 一 扣 1分 ，不 健 全 扣 1分 ， 无 质 控 专（ 兼 ） 职 人 员 扣 2分工 作 制 度 、 计 划 不 完 善 扣1分 ， 无 标 准 扣 1分 ， 不能 定 期 检 查 评 价 、 记 录不 完 善 扣 1分 ， 不 真 实 扣2分2、实施全程医疗质量管理 32（1）有医疗质量管理和持续改进的方案（2）建立、健全医疗安全、医疗质量核心制度坚持首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度（3）医 疗 质 量 关 键 环 节 、 重 点 部 门 和 重 要 岗 位 管 理规 范（4）定 期 进 行 医 疗 质 量 、 医 疗 安 全 、 医 疗 技 术 操 作 规范 培 训（5）严格执行医疗技术操作规范和常规，临床医师“三基”考核必须人人达标21081101查方案及落实查阅有关资料及各项制度落实情况重 点 评 价 危 重 病 人 管 理 、 围 手 术 期 管 理 、 输 血 与 药 物 不 良 反 应 、 有 创 诊疗 操 作 等查培训记录等资料随机抽查临床医师进行“三基、三严”考核，重点考核基本技能操作（无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等）现场了解并查看感染病例上报情况无不得分缺一项制度扣 0.5 分，制度执行不力扣 2 分制度不完善扣 1 分、落实不力不得分无记录不得分一人不达标不得分做不到不得分12（6）发现疑似医院感染病例，应由主管医师 24 小时内上报医院管理部门13宜昌市一级医院管理评审实施细则（医疗管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分3、主要专业部门质量管理与持续改进 100（1）科室质量管理与持续改进 30住院病人均有适宜的诊疗计划诊 断 准 确 ， 治 疗 安 全 、 及 时 、 有 效 、 经 济实 行 手 术 分 级 管 理 制 度 ， 重 大 手 术 报 告 、 审 批 制 度严格执行手术术前讨论制度围手术期管理措施到位加强运行病历的监控与管理2104455抽查现住院病历诊疗计划的适宜性查现住院病历查制度及实施情况重 点 是 ： 术 前 诊 断 过 程 合 理 性 、 手 术 的 适 应 性 ， 术 式 与 麻 醉 选 择的 合 理 性 ， 术 前 诊 断 与 病 理 诊 断 相 符 性 、 抗 菌 药 物 预 防 性 使 用 的适 宜 性术 前 ： 手 术 适 应 症 ， 术 式 选 择 、 病 人 准 备 、 手 术 麻 醉 同 意 书 等术中：手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等术后：并发症的预防、早期发现、及时处理等查现住院患者病历记录术前、术中、术后管理情况一份病历诊疗计划不确切扣 1 分一份有缺陷扣 1 分缺一项扣 1 分缺一项扣 1 分缺一项扣 1 分缺一项扣 1 分（2）输血质量管理与持续改进 6贯彻落实卫生部临床输血技术规范 ，建立、完善临床用血各种制度，掌握输血适应证，科学合理用血临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度落实临床用血告知制度并签订告知同意书222查现住院病历（全血和成分输血适应证合格率90）随机抽查临床执行情况、询问患者查现住院病历不符合要求扣 1 分缺一项扣 1 分做不到不得分（3）病案质量管理与持续改进 64贯彻执行卫生部病历书写基本规范 、 医疗机构病历管理规定等，建立健全病历质量检查考核、管理制度，落实三级医师查房制度建立、健全病历全程质量监控、评价反馈制度建立病案管理制度并组织落实6022查 现 住 院 病 历 （ 诊 断 、 临 床 检 验 应 用 、 医 技 检 查 应 用 、 诊 疗 计划 、 用 药 适 宜 性 ， 病 程 记 录 完 整 ， 各 级 医 师 查 房 、 抢 救 、 讨 论等 意 见 ， 手 术 记 录 、 病 案 讨 论 、 知 情 同 意 等 ）， 病 历 书 写 清 晰 、客 观 、 真 实 、 及 时 、 准 确 、 完 整 、 规 范 。 病 历 质 量 检 查 考 核 有重 点 、 有 分 析 ， 注 重 内 涵 质 量 ， 完 整 记 录 各 级 医 师 查 房 抢 救 、讨 论 等 意 见 查医务科相关资料查医务科或病案室相关资料及记录无制度不得分，落实不到位、一项不符合要求各扣 2 分无相关制度不得分无 制 度 、 落 实 不 到 位 不得 分14宜昌市一级医院管理评审实施细则（医疗管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分（二）门、急诊医疗管理 301、质量管理 6（1）落实首诊负责制，建立和完善门诊会诊制度（2）医疗文书书写规范33查 看 制 度 及 落 实 情 况 ， 抽 查 门 诊 日 志 或 门 诊 病 历随机抽查门诊病历及处方无 制 度 不 得 分 ， 落 实 不 到 位 扣 1分一 份 不 符 合 要 求 扣 1 分2、组织管理 10（1）急救领导组织、制度健全，有年度计划和工作总结（2）有突发重大灾害事故应急处理预案（含应急时人员、主要设备、设施调配方案）（3）有急诊工作制度、急危重症病人救治流程（4）有急诊专业培训与继续教育计划（5）急诊专业人员配备与急诊工作量、功能任务相匹配，所配备人员须经过急诊专业培训22222查阅相关资料及实施记录查制度及流程；询问急诊科工作人员对重点制度和救治流程的知晓程度查制度及落实情况查阅计划及培训记录人员配备合理，独立值班的急救医师具有三年以上、护士具有二年以上临床实践经验无 文 件 、 无 记 录 不 得 分缺一项扣 0.5 分缺一项扣 0.5 分做不到不得分不符合要求不得分3、布局与功能 4（ 1） 急诊科位置明显，标识醒目，方便车辆进出（2）至少设内、外科诊室及急诊抢救室22查看标识清楚、醒目，通道畅通现 场 查 看 ： 抢 救 室 有 足 够 的 抢 救 空 间 ， 采 光 、 通 风 良 好 ， 使 用面积 15 。一项做不到扣 1 分少一抢救单元扣 2 分，一项不符合要求扣 1 分15宜昌市一级医院管理评审实施细则（医疗管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法4、 应 急 制 度 与 技 能 10（1）医 院 可 提 供 便 捷 、 安 全 、 有 效 的 急 诊 医 疗 服 务程 序 。 急 诊 检 验 、 放 射 、 血 液 制 品 、 药 品 、 会 诊 、 手术 等 服 务 及 时 、 便 捷（2）实行 24 小时应诊制和首诊负责制（3）急 诊 服 务 应 急 、 应 变 能 力 强 ， 危 重 病 人 处 理 符 合规 范 ：院内急会诊10 分钟，急救站出车5 分钟急诊留观时间符合规定，急诊病历等文件书写符合规范3223随机抽取急诊留观病历，了解急诊诊疗质量、工作程序及各科能否提供快捷与连贯的急诊服务现场检查制度落实情况查看急诊会诊记录查急救指挥中心记录现场查看急诊留观病历（留院观察病历 24 小时内应有上级医师查房意见，48 小时应有病情小结，病人离开留观室，应记录去向）一 项 不 符 合 要 求 扣 0.5 分做不到不得分做不到不得分做不到不得分做 不 到 不 得 分 ， 留 观 病 历 书 写 不规 范 1 份 扣 1 分（三）统计指标 201、法定传染病报告率 100% 2 查年统计报表 达不到不得分2、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者告知率100% 2 随机抽查 达不到不得分3、入、出院诊断符合率85% 2 查年统计报表 每低于 1%扣 1 分4、手术前后诊断符合率95% 2 查年统计报表 每低于 1%扣 1 分5、临 床 主 要 诊 断 、 病 理 诊 断 符 合 率 60% 2 查年统计报表 达不到不得分6、急危重症抢救成功率80% 2 查年统计报表 达不到不得分7、无菌手术切口甲级愈合率97% 1 查年统计报表 达不到不得分8、无菌手术切口感染率0.5% 2 查年统计报表 达不到不得分9、处方合格率95% 2 查年统计报表 达不到不得分10、住院病历甲级病历率90%（无丙级病历） 3 查病历与查年统计报表相结合 达 不 到 或 发 现 丙 级 病 历 不 得 分16宜昌市一级医院管理评审实施细则（护理管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分三、护理管理 150（一）组织机构 51、有一名院领导分管护理工作，定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问题，有记录2、设 总 护 士 长 或 护 士 长 负 责 护 理 工 作 ， 职 责 明 确 ， 定 期 督 导 检 查32查阅文件资料查阅文件资料一项做不到扣 1 分一项做不到扣 1 分（二）人力资源管理 20 1、临床床护理人员符合要求：病房床位与病房护士之比1:0.4 2、禁止聘用无执业证、未注册护士单独从事临床护理工作3、 建立护理人员技术档案4、有全院培训计划，每季度一次业务学习，每年技能训练一次，并定期进行理论及技能考核，三基考核合格率（85 分为合格）100%4358现场查看现场查看查看建档情况查阅资料及培训记录不达标扣 2 分；0.35 不得分发现一人无执业证不得分少一份扣 1 分任一项内容少 1 次扣 1 分（三）规章制度与工作规程 151、有护理核心制度（1）护理质量管理制度 （2）病房管理制度 （3）抢救工作制度（4）护理交接班制度 （5）分级护理制度 （6）查对制度（7）护 理 安 全 管 理 制 度 （8）消毒隔离制度 （9）给药制度（10）健康教育制度 （11）护理差错事故登记报告制度 （12） 手术病人术前访视制度2、有各级各类护理人员、岗位工作职责及日程3、有疾病护理常规和技术操作规程并认真执行4、 有护理应急预案及处理程序43332抽查护理人员对基本制度掌握、落实情况随机抽查护理人员掌握、落实情况查看疾病护理常规和技术操作规程。随机抽查护理人员对常规、规程的掌握及执行情况查护士对预案的掌握程度、反应能力。重点抽查：猝死、休克、输血输液反应等应急预案及处理程少一项制度扣 1 分发现一处执行不到位 1 分无 职 责 不 得 分 ， 落 实 不 到 位 扣 1分无 常 规 、 规 程 不 得 分 ，1人 不 熟 悉 扣 1分无 预 案 不 得 分 ， 一 人 不熟悉扣 1 分缺一项扣 1 分175、认真执行护理差错、事故报告制度 序查看护理差错报表，有原因分析、定性、处理意见和防范措施18宜昌市一级医院管理评审实施细则（护理管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分（四）质量管理 451、 有护理质量检查标准，并认真执行2、 基础护理质量合格率80%3、 、一级病人护理合格率85%病情观察及时、护理措施到位 护理记录及时、规范、完整护理人员熟悉病人病情、用药 无护理并发症4、急救物品完好率 100%5、护理文书书写规范6、制订并执行住院患者的给药规范，并查看药品质量，药敏记录7、实行人性化服务，保护患者隐私，各项护理技术操作规范，有明确告知内容8、 康教育覆盖率 100%57757473查质量检查登记、缺陷分析、整改措施等记录随机抽查卧床病人，查看口腔、皮肤护理、床铺、卧位、各种引流管随机抽查各科急救物品随机抽查护理记录单、体温单、手术护理记录单查阅文字资料及执行情况，药品有无过期随机抽查护理人员基础护理技术操作、专科护理技术操作及告知内容的落实情况查看健康教育计划单并询问病人 一项不完善扣 1 分一 人 一 处 不 符 合 要 求 扣 1 分 ，一 人 一 处 不 符 合 要 求 扣 2 分 ， 一 件 不 符 合 要 求 扣 1 分一 处 不 符 合 要 求 扣 1 分现场查看，符 合 要 求 扣 1分一 人 不 符 合 要 求 扣 2 分现场查看，一 人 不 落 实 扣 1分（五）治疗室、换药室、注射室、输液室管理 351、清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施2、医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作前后规范洗手3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过 2 小时不得使用4、启封、抽吸的溶媒超过 24 小时不得使用，注明启用时间5、非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换 6、无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用243332现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分做 不 到 不 得 分一 项 不 符 合 要 求 扣 0.5 分一 项 不 符 合 要 求 扣 0.5 分一 项 不 符 合 要 求 扣 0.5 分19宜昌市一级医院管理评审实施细则（护理管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分7、一人一针一管一带执行率 100%8、废 弃 的 针 头 、 刀 片 等 锐 器 须 弃 置 于 专 用 利 器 盒 内9、各种治疗、护理及换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口（皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等）应在诊室或病房换药，严格隔离、严格消毒，不得进入换药室10、输液室设置合理，配置必要的抢救设备及药品11、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫12、医疗废物分类放置424323现场查看利器盒严禁重复使用现场查看现场查看现场查看现场查看一 项 不 符 合 要 求 扣 0.5 分未使用专用利器盒、发现重复使用利器盒各扣 5 分一 项 不 符 合 要 求 不 得 分一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分不 符 合 要 求 不 得 分不 符 合 要 求 不 得 分（六）急诊室布局、设施管理与技能 301、应 设 抢 救 室 、 诊 断 室 、 观 察 室 、 治 疗 室 、 清 创 缝 合 室 、 处 置室 、护 士 办 公 室 等2、急诊观察室3、清 创 缝 合 室 基 本 配 置 符 合 要 求 ， 可 行 清 创 缝 合 手 术4、严格执行消毒隔离制度5、救 护 车 处 于 应 急 状 态 ， 其 车 载 主 要 抢 救 设 备 齐 全6、必备急救器材、抢救药品、物品专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，处于功能状态，常 用 抢 救 包 齐 全7、医护人员能熟练操作与使用急诊科的抢救设备3248256各室布局合理，分区明确观察室靠近治疗室，方便病情观察，观察床位设置符合要求清 创 缝 合 室 清 洁 区 、 污 染 区 分 区 明 确 ， 标 识明显 ； 配 备 无 菌 物 品 存 放 柜 、 无 影 灯 、 治 疗车 或器 械 台 、 诊 疗 床 ， 清 创 缝 合 物 品 齐 全 。诊室内有流动水洗手设施，操作前后洗手或手消毒急诊抢救室及平车、轮椅、诊查床等须每日定时消毒，被血液、体液污染时须及时消毒现场查看救护车性能及随车必备抢救物品情况现场查验抢救仪器性能、交接班记录、维修保养登记，查看抢救药品、有效期，并与查对登记相符，现场查看各无菌包及使一项不符合要求扣 1 分不符合要求扣 1 分一项不符合要求扣 1 分一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分一项不合格扣 1 分；缺一项扣 2 分一项不合格扣 1 分不合格扣 2 分20用情况现场考核医护人员宜昌市一级医院管理评审实施细则（医院感染管理）评审项目及管理 分值 评审要点及方法 评分方法 得分四、医院感染管理 60 （一）医院感染管理 40211、建立医院感染管理组织(1)有院领导负责的医院感染管理小组，明确一名兼职人员负责医院感染管理工作，职责明确。（2）医院感染管理兼职人员经过市级以上卫生行政部门组织的医院感染知识培训。（3）依据医院感染管理规范 消毒技术规范 医疗废物管理规定等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（4）医院有对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的监督管理制度。（5）发现传染病及疑似感染病例应及时上报和转院（6）根据医院感染管理规范要求，做好环境卫生学，消毒、灭菌等工作2传染病上报及管理（1）严格执行卫生部感染性疾病病人就诊流程及消毒隔离制度和防护措施（2）各科应建立门诊日志，发现传染病患者或疑似患者应按传染病防治法规定时限上报3、有全院医务人员医院感染知识培训培训率 804210423555查 制 度 、 查 落 实 情 况查 看 资 料查相关及落实情况查上级卫生行政部门每年 12 次检测记录现场查看制度及执行情况，医务人员知晓传染病接诊、预检、分诊流程现场查看查看培训资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况一项做不到扣 3 分未培训不得分缺少一项制度扣 2 分；一处未落实扣 2 分无制度不得分，监管不到位扣 1 分未按要求不得分，1 人知晓不够扣 1 分缺一项扣 1 分无制度扣 1 分，不知晓扣1 分未执行不得分未培训不得分一人回答不正确扣 1 分宜昌市一级医院管理评审实施细则（医院感染管理）评审项目及管理 分值 评审要点及方法 评分方法 得分（二）病房医院感染管理 20221、感 染 与 非 感 染 病 人 分 开 安 置 ， 特 殊 感 染 病 人 单 间 收 治 ， 感 染 病 人 有 明显 标 识 （ 在 病 人 一 览 表 中 显 示 ）2、一次性使用无菌医疗用品管理符合规范要求3、非一次性无菌物品必须一人一用一灭菌4、氧气湿化瓶、引流瓶等消毒符合要求5、体温表每次用后清洁消毒液浸泡清水冲净6、血压计袖带、听诊器应保持清洁，每周清洗、消毒一次，被血液、体液污染时及时消毒7、病人出院、转院或死亡后，病室实施终末消毒4622222现场查看随机抽查：包装合格、标识齐全、有效期内使用；严禁重复使用，使用后分类放置随机抽查，现场查看执行情况现场查看现场查看现场查看一项不符合要求扣 1 分一项不符合要求扣 1 分，一处重复使用扣 0.5 分做不到不得分一项达不到扣 1 分未执行不得分未执行不得分未执行不得分宜昌市一级医院管理评审实施细则（重点科室管理）评审项目及管理 分值 评审要点及方法 评分方法 得分五、重点科室管理 9023（一）手术室质量管理 201、 建筑布局合理，三区划分明确，标志明确，符合功能流程。设无菌、一般手术间， （手术间不少于 2 间，每间建筑面积20m 2,必备麻醉机、心电监护仪）每一手术间仅限一张手术床2、手 术 室 制 度 健 全 ， 人 员 职 责 明 确3、择期手术患者术前，应接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg 等检测。急诊手术按感染手术对待（执行标准预防措施）4、手术物品及器具的清洗、消毒、灭菌应符合医院感染管理规范 、消毒技术规范要求，各类无菌包均由供应室供应（不得有自备包）5、麻醉用具定期清洁、消毒。接触病人的非一次性使用医疗用品应一人一用一消毒或灭菌。6、术 中 取 出 的 病 理 组 织 等 应 置 于 密 闭 容 器 内 或 专 用 包 装 袋 内 ， 标 识 明 确 452432现场查看查看制度及执行情况1、 医院感染管理制度2、 消毒隔离制度3、 卫生保洁制度4、医 疗 废 物 管 理 制 度5、医务人员职业暴露防护措施现场查看（提问相关知识）手术器具及物品须一人一用一灭菌。使用应在有效期内，现场抽查无菌包现场查看现场查看做不到不得分缺一项扣 1 分做不到不得分一项做不到扣 2 分做不到不得分一项做不到扣 1 分（二）中心供应室管理 30 一级医院必须设立中心供应室1、建筑布局合理，配置必备设备，工作流程符合标准要求2、有健全的工作制度、工作程序、操作规范3、供应各科室有效期内、标识齐全的一次性与非一次性无菌诊疗物品4、所有诊疗器械由消毒供应室统一回收处理，科室不得有自备包5、做好各项质量检测，记录齐全6、满足临床工作需要，有服务措施，人员必须固定3215622现场查看现场查看文字资料及实施情况现场抽查各科无菌诊疗物品现场查看查看各种质量检测记录查文字资料及现场调查一项不符合要求扣 1 分缺 一 项 扣 1 分 ， 操 作 不 规 范 每 项 扣 1分每发现一个不合格扣 1 分做 不 到 不 得 分 ， 发 现 一 个 自 备 包 扣1分每少记录一项扣 0.5 分一项做不到扣 1 分24宜昌市一级医院管理评审实施细则（重点科室管理）评审项目及管理 分值 评审要点及方法 评分方法 得分（三）产房管理 20 1、规章制度健全、人员职责明确2、布局合理、区域划分、人物流向符合医院感染管理规范要求，区域间有实际隔断，标志明确，须分设隔离待产室、隔离分娩室3、医务人员严格执行标准预防及无菌技术操作4、孕妇产前，有条件的须做抗HIV、抗HCV、HBsAg 等检测，急产按感染病人对待5、 、依据卫生部产妇分娩后胎盘处理问题的批复 （卫政法发2005123 号的要求）要求，规范胎盘的管理548211、 感染管理制度2、 消毒隔离制度3、 卫生保洁制度4、医 疗 废 物 管 理 制 度5、医务人员职业暴露防护措施现场查看1、查医务人员接产刷手情况2、无菌物品使用情况（无菌包是否符合规范要求）3、查看防护用品（护目镜、防水裙）4、查看产床是否做到每次产后的清洁、消毒终末处理现场查看（看病历及检验报告）1、查告知书2、现场询问病人缺一项扣 1 分一个区域不合理扣 1 分一项做不到扣 2 分可倒扣分做不到不得分做不到不得分（四）人流室的管理 6 1、严格执行标准预防、无菌技术操作规程和消毒隔离制度2、布 局 合 理 ， 分 设 冲 洗 室 、 手 术 室 、 休 息 （ 观 察 ） 室 、 处 置 室 ， 人 物 流 向符 合 要求3、 人 流 手 术 前 做 抗 HIV、 抗 HCV、 HBsAg 等 检 测 ， 有 登 记 记 录231消毒隔离制度；卫生保洁制度；床单位终末处理符合要求；不得有吊扇、现场查看查看登记记录无制度不得分，一项不规范扣 1 分不符合要求不得分未开展检测不得分，一人未检测扣0.5 分25宜昌市一级医院管理评审实施细则（重点科室管理）评审项目及管理 分值 评审要点及方法 评分方法 得分（五）口腔科管理 14 严格执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范 3242211、查看制度（1）口腔科消毒隔离制度（2）卫生部医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范 （2005 年 5 月 1日实施）（3）口腔科卫生保洁制度2、做好个人防护。操作前、后须洗手；手套一人一用一更换3、设 有 单 独 的 器 械 清 洗 、 消 毒 室 ， 布局 合 理 ； 清 洗 、 消 毒 、 灭 菌 流 程 符 合 要求 ， 或 交 供 应 室 处 理4、接 触 患 者 伤 口 和 血 液 的 器 械 一 人 一 用一 灭 菌 ， 接 触 粘 膜 的 器 械 一 人 一 用 一 消 毒5、一次性使用医疗用品严禁重复使用6、查看各项监测记录（灭菌器的工艺、化学、生物学监测，消毒灭菌剂的化学、生物学监测）缺一项扣 1 分 做不到不得分一项做不到扣 1 分（有 3 台诊疗椅应配备清洗消毒间）做不到不得分发现重复使用扣 5 分无记录不得分，缺一项扣 0.5分26宜昌市一级医院管理评审实施细则（药事管理）评审项 目 及 标 准 分值 评审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分六、药事管理 100（一）药事法规 10贯 彻 落 实 相 关 法 律 法 规 ( 药 品 管 理 法 、 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品管 理 条 例 、 医 疗 机 构 药 事 管 理 暂 行 规 定 、 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指导 原 则 、 处 方 管 理 办 法 等 )1、有贯彻落实相关法律、法规的具体措施2、主 管 院 长 、 药 剂 科 主 任 、 专 业 组 长 、 药 学 人 员 知 晓 该 相 关 法 律 法 规 规 章3、药学部门和全院临床用药遵守相关法律、法规、规章622有文件、学习记录、考评办法现场口试检查有无违法违规行为“三有”缺一项扣 2 分一人答错扣 0.5 分做不到不得分（ 二 ） 组 织 机 构 与 人 力 资 源 101、医院药事管理委员会人员组成合理，职责明确2、定期召开药事管理委员会工作会议并有记录3、有经资质认定的兼职药师从事临床药学工作，药剂科主任应为药师以上技术职称4、有临床药师培训和教育计划5、设立中西药门诊药房、药库，其布局合理并满足需求；药品储存、准备和配发环境应安全、整齐、清洁11314查文件查记录查人员及资质查文件现场查看缺 一 项 扣 0.5分做不到不得分每一项不达标该项不得分每一项不达标该项不得分缺 一 项 或 一 处 布 局 不 合 理 各 扣 0.5 分（三）规章制度与管理 201、医院有处方权审批制度与程序2、无过期药品及国家禁用药品3、病房药房实行单剂量发药4、麻醉药品、贵重药品、特殊药品使用与管理符合法律法规管理5、开展药品不良反应监测与报告6、有药学情报资料522821查制度及落实情况现场抽查现场查看现场查看查监测报告及记录现场查看无制度不得分，一项落实不到位扣 1 分发现一种不得分未实行不得分每一项不达标不得该项分每一项不达标该项不得分每一项不达标该项不得分27宜昌市一级医院管理评审实施细则（药事管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分（四）抗菌药物合理应用 501、有 本 院 抗 菌 药 物 应 用 指 南 或 管 理 办 法 并 贯 彻 落 实2、有抗菌药物分级管理目录及管理办法3、医 院 成 立 临 床 用 药 督 导 小 组 ， 定 期 组 织 对 抗 菌 药 物 应 用情况 的 抽 查 (每 半年 1 次 )， 科 室 明 确 专 人 负 责4、抗菌药物应用专题分析、总结（每年至少 2 次）5、药师为医护人员、患者等提供合理用药咨询6、定期开展合理用药教育、培训(每半年1 次)7、有门诊抗菌药物使用情况分析(每半年1 次)8、有 住 院 病 人 抗 菌 药 物 使 用 情 况 分 析 (每 半年 1 次 )9、医师、护士及药师掌握抗菌药物合理应用原则10、抗菌药物临床应用合理规范对无适应症者不得应用抗菌药物联合应用抗菌药物应有严格的指征抗 菌 药 物 剂 量 、 疗 程 合 适 ， 无 滥 用 、 重 复 应 用 现 象给药方法正确严 格 掌 握 预 防 应 用 抗 菌 药 物 指 征 及 预 防 用 药 时 间不违背特殊情况下患者应用抗菌药物原则22423444520查有关文件、记录查有关文件、记录查有关文件、记录查有关文件、记录查记录并征询相关人员意见查 记 录 （ 有 师 资 、 教 育 培 训 计 划 、 教 材 等 ）查分析报告及记录查分析报告及记录随 机 抽 调 医 、 药 、 护 工 作 人 员 ， 分 专 业 提 问 或 理论 考试随机抽查现住院病历 20 份每一项不达标该项不得分每一项不达标该项不得分每一项不达标扣 1 分每一项不达标该项不得分每一项不达标该项不得分每一项不达标该项不得分每一项不达标该项不得分每一项不达标该项不得分回 答 问 题 不 全 或 有 原 则 性 错 误 1 人 次 扣 1 分每发现一种现象扣 1 分，扣完为止（五）统计指标 101、药房有处方权医师签字留样，门诊处方医师签名与药房留样符合率 100%2、门诊处方复核率 100%3、门诊处方合格率95%4、麻醉处方合格率 100%5、调配处方出门差错率2）21331现场查看现场查看门诊处方 100 张、麻醉处方 50 张查记录一项不达标不得分门诊处方合格率不达标不得分，每一项不达标扣 1 分发现差错不得分28宜昌市一级医院管理评审实施细则（影像管理）评审项 目 及 标 准 分值 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分七、影像管理 70（一）放射科 501、 应具有卫生行政部门核发的放射诊疗许可证，应配置与之相适应的设备和检查项目2、设备处于正常工作状态，普通 X 线应有 24 小时急诊服务3、放射科普通平片检查急诊 30 分钟、平诊 2 小时内出报告4、医学影像诊断报告书写规范，诊断结论科学、准确5、科室管理制度健全，各项操作规程齐全6、放射科机房满足防护要求，面积不低于 36 平方米7、有设备保养维修记录8、具有专业的放射影像医师从事放射影像诊断工作9、有用于病人的防护装置10、应对放射科人员定期体检54810522554查看放射诊疗许可证现场查看现场查看现场核查各项检查登记本、申请单、报告单项目完整性随