三甲医院评审标准.doc

河北省三级综合医院评审标准河北省卫生厅二九年五月2河北省三级综合医院评审标准若干说明河北省三级综合医院评审标准是依据国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构管理条例实施细则和医院管理评价指南（2008 年版），汲收美国联合委员会国际部医院评审标准 JCI适合我国国情的部分，并结合我省医院管理实际而制定的。 标准共分三部分：第一部分为单项否决指标；第二部分为基本准入指标；第三部分为综合评价指标。标准既强调对医院管理全面评价，又突出加大了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制、护理质量管理、重症医学科质量管理、供应室质量管理、医院服务、医院文化建设等内容的权重。在评审方法上汲取了既往评审和美国联合委员会国际部医院评审标准 JCI评审中的经验，既重视宏观控制，又注重细节管理；既有明察暗访，又有追踪检查；既有理论知识考试，又有实践技能考核，体现了从接诊到诊疗、到出院医疗服务的全过程，将每个评审要素查实、查细、查严，科学、客 观地反映医院管理的真实水平。第一部分为单项否决指标：该类指标共 3 方面内容，10 项指标，要求全部合格。若有 1 项指标达不到要求，则视为被否决，延缓 1 年评审。第二部分为基本准入指标：该类指标共有有 6 个方面内容，29 项指标，23 项达到要求为合格。合格项目若低于23 项，二类 指标为不合格，延缓 1 年评审。技术水平单独设立 100 分，90 分为合格。第三部分为综合评价指标：系医院评审的定量评价指标，共分 5 个方面内容，24 项指标，251 小项评审标准，529河北省三级综合医院评审标准3条评审要素，比医院管理评价指南（2008 年版）增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科质量管理与持续改进。该指标总分为 1000 分（不含技术水平 100 分），经评审在 900 分（含 900 分）以上，可评为三级甲等医院，经评审在 850 分（含 850 分）至 899 分，可评为三级乙等医院，849 分及以下为不合格。主要专业质量管理与持续改进得分率必须 90%以上，方为合格。若总得分率、主要 专业质量管理与持续改进其中有一项得分率低于 90%同时大于 85%，则可以按下一等级确认。总得分率、主要专业质量管理与持续改进其中有一项得分率低于 85%，则三类指标不合格，延缓 1 年评审。评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推 3 年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延 1 年（即可用 4 年资料）。标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。项目指标评分均采取扣分形式，扣分不超过该项目分值。不倒扣分。所有评价指标没有加分。目 录第一部分 单项否决指标第二部分 基本准入指标第三部分 综合评价指标一、医院管理（260 分）（一）依法执业（40 分）（二）组织机构和管理（20 分）（三）人力资源管理（15 分）（四）应急管理（10 分）（五）信息系统（90 分）（六）财务与价格管理（40 分）（七）后勤保障管理（15 分）（八）医疗仪器设备管理（10 分）（九）院务公开管理（20 分）二、医疗质量管理与持续改进（595 分）（一）医疗质量管理组织（20 分）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30 分）（三）医疗技术管理（20 分）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425 分）1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（20 分）2、手术科室医疗质量管理与持续改进（25 分）3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20 分）河北省三级综合医院评审标准54、急诊医疗质量管理与持续改进（25 分）5、重症监护病房医疗质量管理与持续改进（20 分）6、感染性疾病科管理（10 分）7、临床检验质量管理与持续改进（35 分）8、病理质量管理与持续改进（15 分）9、医学影像质量管理与持续改进（20 分）10、核医学科质量管理与持续改进（10 分）11、药事质量管理与持续改进（50 分）12输血质量管理与持续改进（15 分）13医院感染管理与持续改进（65 分）14、病案质量管理与持续改进（15 分）15、介入诊疗质量管理与持续改进（15 分）16、血液净化质量管理与持续改进（10 分）17、麻醉质量管理与持续改进（20 分）18、功能科质量管理与持续改进（15 分）19、高压氧治疗质量管理与持续改进（10 分）20、营养科质量管理与持续改进（10 分）（五）护理质量管理与持续改进（100 分）1、护理管理组织（10 分）2、护理人力资源管理（15 分）3、护理质量（15 分）4、临床护理管理（20 分）65、危重症患者护理管理（18 分）6、有护理差错报告和管理制度（10 分）7、手术室与中心供应室的管理（12 分）三、医院安全（40 分）（一）医疗服务安全（20 分）（二）建筑、设备、设施安全（10 分）（三）危险物品及要害部门安全（10 分）四、医院服务（60 分）（一）维护患者合法权益（20 分）（二）服务行为和医德医风（20 分）（三）服务环境和服务流程（10 分）（四）医院文化建设（10 分）五、医院绩效（45 分）（一）社会效益（25 分）（二）工作效率（10）（三）经济运行状态（10）附件 1 三级综合医院部分统计指标参考值附件 2 患者对医院满意度调查表附件 3 高级卫生技术人员配置低限标准附件 4 医疗事故及争议赔偿评分细则附件 5 技术水平（100 分）河北省综合医院临床医技科室技术标准附件 6 医疗质量和医疗安全核心工作制度河北省三级综合医院评审标准7附件 7 河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准附件 8 河北省手术分级管理规范（试行）8第一部分 否决指标编号 评审内容 否决指标 评审方法 评审结果1.1 超范围执业。 有 无1.2 外包、租赁科室。 有 无1.3 使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。 有 无1.4 出卖、转让或出租医疗机构执业许可证 。 有 无1.5 非法采、供血。 有 无11、依法执业（医院违反相关法律、法规）1.6 违反规定发布医疗广告。1.11.6 查阅门诊、住院病历，核定人员执业范围；医院人事科花名册，医师、护士资质管理档案，核对 6 个科室人员资质；查阅医院医疗机构执业许可证等资料，核对诊疗科目设置。抽查评审前 6 个月当地媒体医疗广告情况。有 无22、医疗安全 2.1 评审前 2 年医院发生一级医疗事故医院负完全 1 起或主要责任1 起或 3 起次要责任（以中华医学会、省医学会或医患双方一致认同的市医学会鉴定结论为准，时间为鉴定书发出时间） 。2.2 查医学会的鉴定结论。其中 1 项不合格即视为有或无。有 无3.1 有财务违纪、违法事件发生（包括设立小金库、账外账、开单提成现象等） 。有 无3.2 有因管理原因直接造成重大事件，如死亡 2 人以上或受重伤 5人以上或经济损失在 50 万元以上的事件。有 无33、重大事件（评审前 1年内发生下列重大事件之一） 3.3 医院在评审前 2 年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚。3.13.4 现场查医院财务部门的相关纪录；查卫生行政部门、医院关于医院重大事件的记录；查医院管理年活动中是否被通报批评以及行政处罚记录。有 无注：1、依法执业、医疗安全、重大事件中任意一项不符合标准，医院不能参加当年评审，1 年以后方可申请评审。河北省三级综合医院评审标准9第二部分 准入指标编号 评审内容 评审要点 评审方法 评审结果1 床位 编制床位数达到或超过 500 张。查阅医院医疗机构执业许可证达到为是，未达到为否。是 否每床建筑面积 400500 张床位不少于 83 平方米；600700 张床位不少于 86 平方米；800900 张床位不少于 88 平方米；1000 张床位不少于 90 平方米。 是 否2 房屋病房使用面积不少于 6 平方米/床。查阅建筑设计及竣工验收的有关资料，达到为是，未达到为否。 是 否卫生技术人员与编床位比1.15：1 是 否全院在岗护理人员数与编床位比0.5：1 是 否卫生技术人员占全院职工总数（含临时人员）75%。 是 否其他专业技术人员占全院职工总数1%。 是 否医师护士之比为 1：2。 是 否3规模技术力量药学技术人员占卫生技术人员总数8%。查医院人事处花名册（含临时聘用的卫生技术人员） ，达到为是，不足为否是 否4 管理职能 至少设立质控、办公室、人力资源、医务、科教、护理、门诊、财务、审计、后勤、设备、预防保健、院感、信息技术、保卫等基本职能管理部门。 是 否5 一级科室设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西医）科、皮肤科、精神卫生科(或心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、感染性疾病科、疼痛科等一级科室。是 否6 二级分科内科设置心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科在内的 8 个二级分科，乙等医院 6 个；外科设置普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的 7个二级分科，乙等医院 5 个；妇产科应设妇科、产科；儿科应设 2 个以上二级分科；中医科不少于 3 个专业。是 否7功能医技科室设有药剂、检验科、病理、输血、理疗、医学影像科、核医学科、消毒供应室、功能科（包括超声检查，心电图检查、各种内镜检查、心脏运动试验、脑电图、肌电图、诱发电位、心内电生理、心肺功能检查等） 、手术室、麻醉科。查医院科室设置有关文件，全部有为是，少 1个为否。是 否10编号 评审内容 评审要点 评审方法 评审结果8 临床教学 能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修。 达到为是，少 1 个为否 是 否有国家级 1 项或省部级（含厅市级重点）2 项科研项目立项；乙等医院有省部级（含厅市重点）1 项或厅市级 2 项立项。 是 否9 科研能力 获得省部级二等奖以上奖励，不少于 1 项或三等奖 2 项以上，乙等医院获得省部级三等奖一项，或厅市级二等奖以上奖励 2 项。达到为是，少 1 个为否是 否10 信息功能医院 HIS 系统功能齐全含 17 个子系统以上，建立医生和护士工作站，实施电子病历，有与 HIS 接口的 LIS、PACS 系统，能为医疗、财务、科研及时、准确地采集、整理、分析、反馈信息。参与区域信息平台建设使电子病历与健康档案无缝隙连接。达到为是，少 1 个为否 是 否完成政府部门安排的任务。 完成为是，少 1 项为否 是 否11功能社会服务 开展对口支援基层医疗服务。 开展为是，未开展为否 是 否开展医德医风教育与考评。 开展为是，未开展为否 是 否12 医德医风出院病人综合满意度90%。 90%为是，90%为否 是 否技术水平得分达到或超过 90 分。 是 否13 医疗质量医疗质量管理与持续改进得分达到或超过 90%。 是 否病案归档及时完整（100 份连号病历不缺） 。 是 否14服务质量病案管理 甲级病历率达到或超过 90%。 是 否病床使用率在 85%93%。 是 否平均住院日15 天。 是 否15 工作效率病床周转次数19 次/年。达到是，否则为否是 否16 社会形象 群众测评满意度不低于 90%。 90%为是，90%为否 是 否河北省三级综合医院评审标准11第三部分 评价指标一、医院管理（260 分）编号 评审标准分值 评审要素 评审方法 扣分标准（一）依法执业（40 分）1 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。10 1、认真执行执业医师法 、 药品管理法 、 传染病防治法 、献血法 、 医疗机构管理条例 、 护士条例 、 医疗事故处理条例 、 医疗废物管理条例等法律法规、规章制度。定期开展法律法规培训并检查落实情况；相关人员熟悉了解有关法律法规和规章制度。1、抽查 5 个法律、法规、规章的执行情况；查阅全院法规培训和检查记录；抽考 10 名职工法律法规知晓情况。1、有 1 部法律法规贯彻不到位扣 1 分；无培训资料和检查记录扣 2 分；80 分合格，1 个职工考试不合格扣 0.25 分。2 2、严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。10 2、科室设置应与卫生行政部门核准的诊疗科目相一致；提供的诊疗服务项目与执业许可证相符；“中心”须经省级卫生行政部门审批；机构和科室名称命名规范。2、查阅医疗机构执业许可证及其他有关许可的文件并实地查看。2、与执业许可证不符和擅自挂“中心”的，有 1 项扣 5 分；名称不规范扣 1分。3 3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5 3、严禁聘用非卫生技术人员从事诊疗工作。 3、查阅医务人员执业资格的管理资料及现场核对 3 个科室或病区人员。3、发现 1 名非卫生技术人员或未注册人员独立从事诊疗活动的 1 人扣 5 分，2 人单项否决。4 4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格不超范围执业。5 4、医务人员从事的诊疗活动与其专业岗位相符，严禁超范围执业。4、查阅医务人员专业岗位资质，现场核对 3 个门诊和 3 个病区。4、发现 1 人跨专业执业的扣 1 分。5 5、按照规定申请医疗机构校验。5 5、医院登记、注册、变更、校验能按医疗机构管理条例等法规执行。5、查阅执业许可证副本。 5、未按时变更、校验的扣5 分。126 6、按照规定发布医疗广告。5 6、按照规定发布医疗广告。发布医疗广告取得医疗广告审查证明 ；无未经审批擅自发布医疗广告行为；广告内容符合要求，不私自篡改批准广告内容。6、查看当地报纸、电视等新闻媒体，并索取有关广告审查证明材料。6、未发布医疗广告的不扣分。不按规定发布医疗广告的单项否决。编号 评审内容分值 评审要素 评审方法 扣分标准（二）组织机构和管理（20 分）7 1、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。3 1、医院管理组织机构应设置质控、办公室、人力资源、医务、科教、护理、门诊、信息、财务、后勤、设备、预防保健科、院感、保卫等基本职能部门，满足管理工作需要。1、查阅医院有关文件、职工花名册、工资表等资料。1、机构不健全，少 1 个科室扣 0.2 分；人员配备不能满足工作需要扣 1 分。2.1 医院、科室有编印成册的法律法规、规章制度和岗位职责汇编，并能根据国家要求及时修订完善。2.1 查阅资料（不能及时修订为无） 。2.1 缺 1 本法律法规、规章制度和岗位职责汇编扣 0.5分。2.2 有各专业临床技术操作规范（依据卫生部委托中华医学会组织编写的临床技术操作规范 ） 。2.2 随机抽查 2 个专业规范。2.2 有 1 个科室无规范扣0.5 分。8 2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。32.3 职工熟悉相关规章制度、岗位职责。 2.3 提问 2 个职能部门和2 个业务科室有关人员各1 人。2.3 有 1 人不知晓扣 0.5 分。3.1 医院有“三重一大”相关决策机制，重大决策、重要干部任免、重要项目和大额度资金使用等“三重一大”事项必须经集体讨论决定。3.1 抽查重要项目、大型设备购置、干部任免等资料。3.1 无工作机制扣 1 分，有1 项未落实扣 2 分。9 3、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大” 事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业63.2 医院院长是医疗质量和安全的第一责任人，定期（每季度不少于 1 次，重大问题随时研究）针对医院内涵建设、医疗质量和安全要求进行专题研究；组织开展经常性监督检查，针对存在问题，有落实持续改进措施并有效果。院级领导要把主要精力用于医疗质量和安全管理，不得兼任科主任。3.2 查阅行政、业务查房记录，院长办公会、党委会、院周会记录和医院年度工作总结等资料。3.2 专题研究次数少 1 次扣2 分；院长或副院长担任科主任的 1 人扣 2 分。监督检查有形式无内容或不能解决实际问题扣 1 分。河北省三级综合医院评审标准13化进程。 3.3 院长和副院长要符合下列要求：全面了解三级医院的业务，具有三年以上三级医院工作经历和一年以上科室管理经历；上岗前经过国家或省卫生行政部门的管理专业培训，掌握较系统的医院管理理论和重要方法；能设计和组织制定医院综3.3 查阅资料，与院长、副院长座谈。3.3 院级领导有 1 人不能达到要点中要求的扣 0.5 分。编号 评审内容分值 评审要素 评审方法 扣分标准合发展规划、项目规划、年度工作计划，并能组织实施；能了解国内外医院管理动态，进行数字化管理，坚持公益性，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标；具有承担医院管理、教学、科研能力；注重公共关系，能争取地方政府、各届人士、社区群众对医院管理的关心和支持。3.4 医院院长（正职）答辩（20 分钟） 。主要内容：本院医疗质量管理的制度和措施等。答辩之后，通过随机走访至少 5 名医务人员和至少二个职能科室、查阅记录等方式进行核实。3.4 院长答辩不合格扣 2 分，一职能或一临床科室负责人不了解医院质量管理等制度或职责分工不明确、有关制度未落实、存在问题较多的，扣 1 分。4.1 院、科两级管理组织健全，医院有与各科室负责人签定管理责任目标（重点包含医疗质量、医疗安全） 。医院有对科室的奖惩制度；科室有对职工明确的奖惩制度。4.1 查阅医院组织机构文件、职能部门工作记录和抽查 3 个科室核实落实。4.1 未建立院、科两级管理责任制的扣 1 分；未实行奖惩的扣 0.5 分。4.2 落实管理责任制，对出现严重质量安全管理问题的责任人，实行质量安全责任追究。4.2 查阅医疗质量安全检查、报告资料和记录。4.2 对重大安全事件未进行责任追究的，1 起扣 1分。4.3 院级领导、职能科室领导至少每两年接受 1 次当地卫生行政部门专门的管理知识培训。4.3 查阅院、科领导接受培训的有关资料。4.3 接受培训次数达不到要求的，1 人扣 1 分。10 4、建立院、科两级管理责任制，院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。54.4 院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策，指导医院管理工作。4.4 提问 1 名院级领导，4 个职能部门负责人。4.4 有 1 人不了解扣 0.2分。1411 5、制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设并实施。3 5、医院有完整、适宜的年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。年度工作计划的重点包括医疗质量、安全、服务和学科、人才梯队建设、职工关心的热点问题（如医院发展、分配、福利等）等内容。5、查阅资料及有关记录，年度总结应反映年度计划的目标实施情况和五年规划实施情况。5、无发展规划、年度计划，缺 1 项扣 1 分。规划和计划制定不适宜、内容不全面的各扣 1 分。编号 评审内容分值 评审要素 评审方法 扣分标准（三）人力资源管理（15 分）1.1 医院有各科室人力资源配置原则与具体实施方案。有床位使用率120%的人员调配方案和措施。1.1 查阅资料。 1.1 人力资源配置原则与具体实施方案扣 1 分。1.2、医院人员配备符合以下要求：卫生技术人员 1.03 人/床；卫生技术人员占全院人数总数75%。药学技术人员占卫生技术人员总数 8%；工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数1%。能依据病区年平均实际开放床位及床位使用率合理配置医师和护士（护士不低于 0.5 名/床；医师与护士之比不低于 1：2） 。1.2 查人事科职工花名册，卫生信息报表，选择 1个科室了解人员配置情况。1.2、配置不符合要求的各扣 0.5 分，护士配置达不到 0.5 人/床的，单项否决。12 1、有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。31.3 卫生专业技术人员学历和专业结构符合以下要求：大专以上学历人员不低于 95%；45 岁以下高级职称不低于50%；卫生技术人员中高、中、初职称比例为 1：6：16；在职护士具有大专以上学历不低于 60%，在岗的高级职称以上护理人员比例不低于护士总数的 5%，中级职称以上护理人员不低于40%。各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师以上职称。1.3 查人事科职工花名册，计算有关数据。1.3 配置不符合要求的各扣 0.2 分。河北省三级综合医院评审标准152.1 医院建立对各类专业技术人员准入、考核、评价体系，有各类专业技术人员评价标准和程序，每两年对其资质(技术能力、服务品质、职业道德)进行一次重新审核评估。2.1 无评价体系的扣 3 分；未对有关人员进行评价的扣 1 分。2.2 完善卫生技术人员文凭、注册文件、执业证等档案管理。 2.2 无技术档案的扣 1 分。13 2、建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。32.3 有落实河北省医师定期考核实施细则具体措施并实施。2、查阅资料和有关考核记录。2.3 无具体措施的扣 1 分；未实施考核的扣 1 分。14 3、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续3 3.1 有卫生专业技术人员岗前培训制度和梯队建设措施并落实，普及率90%。3.13.4 查阅有关文件和培训记录；查看财物报3.1 无制度措施扣 1 分。编号 评审内容分值 评审要素 评审方法 扣分标准3.2 有继续教育规划和年度实施计划并落实；能承担国家级、省级继续教育项目，普及率90%。3.2 无规划、计划、项目各扣 1 分。3.3 继续教育资源投入合理(如经费、设施、设备等)。 3.3 投入不合理 1 分。教育和梯队建设制度并组织实施。3.4 住院医师规范化培训符合要求。表继续教育投入情况，并实地查看设备设施。抽 3 个科室各 1 人，了解住院医师培训情况。 3.4 不符合要求扣 1 分。4.1 有重点学科发展规划及人才培养规划、措施并组织实施。 4.1 无规划措施扣 3 分。4.2 有学科带头人选拔机制；学科带头人及学科在当地影响较大，专业人才梯队（职称和年龄结构）结构合理。4.2 无机制的扣 1 分；人才结构不合理的扣 0.5 分。15 4、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。34.3 学科建设专项资金支持到位（医院自身投入不少于 10 万元，床位不少于 20 张） 。4.14.3 查阅医院重点专科的学科发展规划、措施及财务账目和重点专科有关文件等资料。4.3 专项资金支持不到位的扣 1 分。165.1 建立岗位聘任管理组织，规范专业技术职务聘任程序，严格聘任考核制度，公开竞聘上岗。5.1 查阅有关资料和文件。 5.1 无制度、程序或未实行聘任的扣 1 分；制度不健全扣 0.5 分；未进行考核扣 0.5 分。5.2 有奖金分配综合目标考核机制。 5.2 无考核机制扣 1 分。5.3 薪酬分配的原则、标准、程序公开透明；有按岗位、工作量、服务质量和工作绩效的薪酬分配考核指标体系。5.25.3、查阅奖金分配办法，1 个月奖金分配表。5.3 薪酬分配原则、标准、程序不透明的扣 1 分；考核指标体系不符合要求扣0.5 分。16 5、建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。35.4 为每个职工设计职业生涯，每个职工都有个人发展计划，并及时进行监督和考核。5.4 查 10 名职工个人发展计划和考核记录。5.4 有 1 人不符合要求的扣 0.1 分。编号 评审内容分值 评审要素 评审方法 扣分标准（四）应急管理（10 分）1.1 有应对各种突发事件应急预案（包括突发公共卫生事件，突发水、火灾、停电、停水、地震等自然灾害和大规模医院感染灾害事故等） 。预案内容应包括：组织领导、事件分级、应急响应流程、报告程序、专业队伍等内容。1.1 查阅有关文件和资料。 1.1 少 1 种预案扣 0.2 分；预案内容不适宜的扣 0.1分。1.2 有健全的卫生救援组织，、级应急响应措施具体，落实到位。1.2 查急救指挥系统、专家组名单、4 级响应方案。1.2 卫生救援组织不健全扣 1 分；措施不具体或不落实扣 0.5 分。17 1、有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。41.3 定期组织医务人员开展相关突发事件演练。 1.3 查记录。 1.3 未开展演练扣 1 分。河北省三级综合医院评审标准171.4 医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。 1.4 抽查 2 个预案，询问3 名人员知晓情况。1.4 有 1 人对内容或处理程序不熟练扣 0.5 分。2.1 积极参加当地组织的应对突发公共卫生事件和灾害事故的医疗急救培训，并组织完成院内培训。2.1 查有关培训资料。 2.1 未参加当地或未组织院内医疗急救培训的各扣0.5 分。2.2 服从卫生行政部门调遣，积极组派医疗救援队伍，执行紧急医疗救援任务，完成指令性医疗救援任务达 100%。2.2 询问卫生行政部门。 2.2 不服从卫生行政部门调遣单项否决。2.3 严格执行突发事件信息报告制度，制定医院内部报告程序，有专人负责。2.3 查阅突发事件信息报告有关文件和资料。2.3 无报告制度、程序和专门人员负责报告的扣 1分。18 2、承担突发事件紧急医疗救援任务。42.4 物资储备符合要求；紧急状态下通讯联络畅通。 2.4 实地查看贮备情况（药品、器械等） ，模拟紧急情况下通讯联络。2.4 物资贮备不足、通讯联络不通畅的扣 1 分。19 3、及时、妥善处理医院突发事件。2 3、及时、妥善处理医院内部突发事件。 3、按医院预案内容现场模拟。3、不能及时处理扣 2 分。编号 评审内容分值 评审要素 评审方法 扣分标准（五）信息系统（90 分）20 1、医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范 ，满足医院管理和临床工作需要。4 1.1 医院信息化建设应依据全国卫生信息化发展规划纲要，卫生部医院信息系统基本功能规范制定中长期建设发展规划，有远期目标，有满足医院发展信息化的 5 年规划并分步实施。有医院信息年度计划和总结，计划制定、实施符合临床一线及管理工作需要。1.1 查文件、规划、计划及总结，了解规划中相关工作落实情况。1.1 无规划扣 4 分，规划的组成要求及每项组成要素、年计划缺 1 项扣 0.5分。规划及实施有效性不合理扣 2 分。184 1.2 建立由“一把手”院长任组长的医院信息化领导小组，负责审核、批准，组织建设项目实施。设立专职信息主管和信息科长。领导小组每季度召开 1 次会议，针对信息化建设中存在的问题，研究制订相关措施并落实，体现持续改进。1.2 查阅有关文件和记录。 1.2 无领导小组扣 2 分，“一把手”院长未任组长扣 4 分；无信息主管或信息科长扣 2 分、未召开相关会议、未体现持续改进各扣 1 分。 35 1.3 医院 HIS 系统功能齐全（有 18 个以上子系统，包括临床检验、医学影像、手术麻醉、药品管理、门急诊挂号、门急诊划价收费、住院病人入出转管理、住院收费、物资管理、设备管理、财务与经济核算管理、病案管理、医疗统计、院长综合查询与分析、病人咨询服务、输血管理系统、门诊输液管理系统、图书管理等系统，每个子系统满足临床需要。嵌入医疗质量实时监控、警示管理系统，合理用药监测系统，全成本核算系统，建立医生和护士工作站（包括移动医生、护士工作站） 、建立具有基本功能的电子病历（包括门诊和住院） ，建立与 HIS 接口的 LIS、PACS、系统，实现行政办公自动化。1.3 现场考察，实际演示。 1.3 缺 1 项子系统扣 5 分，系统不完善资源不能共享扣 3 分，未建立医生工作站、护士工作站，未实施电子病历扣各扣 5 分。无医疗质量实时监控、警示、管理系统、合理用药监测系统、全成本核算系统一个 5 分；无办公自动化扣3 分。4 1.4 医院信息化建设近 3 年平均投入建设资金不低于业务收入的 1%，且每年有预算基金。1.4 查医院财务支出报表。 1.4 投入不能达到要求扣3 分。无预算基金扣 1 分。3 1.5 逐步建立患者院内使用“一卡通”就诊系统、RFID(射频识 1.5 现场查看 5 个患者的 1.5 未实行一卡通或 RFID编号 评审内容分值 评审要素 评审方法 扣分标准别)系统方便群众就医，保证患者安全。 一卡通或 RFID。 信息储存不全、发现有重复检查各扣 1 分。河北省三级综合医院评审标准194 2.1 信息系统能连续、系统、准确提供医疗质量和安全管理及持续改进、医院各种费用统计、绩效分析、单病种质量管理和科研需要的数据。日常数据传输准确。2.1 查阅有关资料和实地查看医院信息科，模拟操作。2.1 不能提供相关信息达不到要求，1 项扣 1 分。3 2.2 参与当地区域化信息平台建设，医院信息系统能与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门信息共享的接口，并能实现信息共享。与社区卫生信息系统信息共享，如双向转诊，与新农合信息系统实时信息共享。疫情报告系统实时上报，突发事件数据、医疗数据系统数据实时上报。医院电子病历与区域健康档案无缝隙连接。2.2、查主管科室信息共享及数据上报情况。调阅区域性健康档案 10 份。2.2 无预留接口 3 分。信息不能共享，上报不及时的，每项扣 1 分，电子病历不能与区域性健康档连接扣 1 分。4 2.3 医院主要职能部门能够系统、及时、准确地采集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、绩效方面的信息。2.3 现场查看。 2.3 缺 1 项子系统扣 2 分，不完善每 1 检查点扣 0.5分。3 2.4 医务处、护理部等医疗管理部门能通过医院 HIS 系统获取必要的质量监测信息或者发布各类信息（如本地近期传染病信息、注意问题等） 。医院建有局域网和医院门户网站，并利用网站向社会和患者公示有关信息。能够打印完整的住院费用清单。2.4 现场查看。 2.4 不能发布有关信息的扣 2 分，不能获取监测信息的扣 1 分，少 1 个网站的扣 1 分。4 2.5 建立病人咨询服务系统，如触摸查询机、大厅及服务窗口必要信息显示及时显示、有智能化排队呼叫系统。2.5 现场查看设备、软件系统及功能。2.5 有一项不符合要求扣1 分。21 2、信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。4 2.6 加强图书室、档案室、病案室的管理，实现全院信息资源共享。建有电子阅览室，每 100 床4 终端；具有医学期刊（全文）等数据库、知识库查询、检索功能。中外文医学图书和期刊满足医教研需要，藏书量应达到1000 本/100 床。2.6 现场查看。 2.6 有 1 项不符合要求扣1 分。编号 评审内容分值 评审要点 评审方法 扣分标准3 2.7 医院信息系统计算机网络主干交换速率1000 兆，网络应 2.7 现场查看。查统计表、 2.7 每少 1 项扣 0.5 分。20用计算机百张床位60 台，计算机工程师配备每 100 床位1人。花名册。4 3.1 有信息安全管理制度，系统操作规程及值班管理日志，网络安全及信息保密规则，电子病历的管理制度、查阅制度，有关记录完整。3.1 查阅制度、操作规程和记录等资料。3.1 制度少 1 项扣 1 分，未落实，1 项制度扣 0.5 分。4 3.2 有网络安全管理方案、信息化安全管理策略、应急保障预案、数据备份与灾难恢复预案等，严格用户权限控制，明确数据字典维护责任，保证系统与数据安全。备用设备完好。机房基础设施完善，有不间断电源，防火、防雷击安全措施完善。3.2 查阅应急预案、方案等资料和实地查看。3.2 无预案等材料扣 2 分；无数据备份扣 2 分；备用设备不完好扣 1 分；无防火、防雷击安全措施扣 2分。4 3.3 有防非法侵入、防病毒危害有效措施；建立数据系统实时备份机制；定期检查安全隐患，及时解决安全问题。3.3 实地考察软件运行和网络安全检查记录。3.3 有 1 项做不到扣 1 分。22 3、严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。3 3.4 有健全信息系统监督机制，医院信息化领导小组定期开展网络安全检查并记录，内容齐全。3.4、查检查记录，查内容。3.4 无检查记录扣 2 分，内容不齐全扣 1 分。编号 评审内容分值 评审要点 评审方法 扣分标准河北省三级综合医院评审标准21（六）财务与价格管理（40 分）1.1 认真落实会计法 、 预算法 、 审计法 、 医院会计制度和医院财务制度和卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定 （卫规财发2004410 号）等相关规定。有汇编成册的管理制度、岗位职责；工作人员能熟练掌握有关制度和职责；健全的岗位责任制、财务管理制度（财务收支、奖金审批、财产管理、票据管理等制度） ；机构建制与人员构成合理，分工明确。1.1 查阅财务管理组织机构设置和人事任免文件、医院花名册；制度、岗位职责，提问有关人员2 人。1.1 无制度、岗位职责扣 1分；有 1 人不知晓有关制度和本岗位职责的，1 人扣0.5 分。机构建制和人员分工不合理的，扣 0.5 分。1.2 强化医疗机构财务部门管理职能，医院只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，财务部门的主要职能及工作范围符合要求。1.2 查阅财务资料和询问有关人员。1.2 未实行统一管理的扣 2分；14 项主要职能和工作范围少 1 项扣 0.5 分。1.3 落实卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行） ，执行预算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制债权和债务控制、财务电子信息化控制等制度。医院、部门、科室无账外账和“小金库” 。1.3 查银行账号和有关资料。1.3 内部控制规定有 1 项执行不到位扣 0.5 分；有小金库扣 5 分。1.4 加强财务会计核算，规范科目设置，建立健全会计账册管理制度；建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人职责；建立账务处理程序，按规定及时办理有关账务，做到各类凭证内容完整、手续齐备、报表报送及时，账证、账账、账实、账表等相符；加强债权、债务管理和核算并定期清理。1.4 抽查近 3 年来的财务会计凭证、账簿等资料。1.4 科目设置、原始凭证传递程序不规范各扣 0.5 分；无账务处理程序或办理不及时、凭证内容不完整各扣 1 分；存在账证等不符各扣 0.5 分；债务未定期清理扣 0.5 分。23 1、贯彻落实会计法 、 预算法 、 审计法 、 医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库” 。71.5 严格执行审计法和卫生部门内部审计工作规定，设立审计部门，健全审计制度，履行审计职能，按规定进行内部审计。1.5 查阅审计报告和制度等资料。1.5 未审计扣 1 分；无制度、不符合规定各扣 0.5 分。编 评审内容 分 评审要素 评审方法 扣分标准22号 值2.1 有经济活动决策机制和程序（评估、立项，决策、招标，公示等） 。2.1 无机制和程序各扣 1分。 2.2 建立重大经济事项领导负责制和责任追究制。 2.2 无责任追究制或追究制不落实的扣 2 分。24 2、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。52.3 重大项目有集体讨论、按程序报批。2.12.3 查阅文件、资料，抽取近 3 年来重大经济活动资料，了解决策管理机制和程序是否规范；领导负责制、责任追究制落实情况。2.3 有 1 项不符合要求扣2 分。3.1 建立实全行成本核算制度，并依据全成本核算不断完善经济运行机制。3.1 无制度扣 2 分，不能体现不断改进的扣 1 分。3.2 有控制医院资产负债率的措施，医院资产负债率不大于30%；流动比率2；速动比率1。3.2 无措施扣 3 分，负债率、流动比率、速动比率不符合要求扣 1 分。25 3、实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。53.3 加强国有资产管理，不得有自行处理、转移、出租或变更国有资产用途的情况。3.13.3 查阅近三年来的文件和财务资料和账目，近半年的成本效益分析，资产负债表。 3.3 有 1 项违法违规行为，上报有关部门核实处理。4.1、无出租或变相出租承包科室；无与企业合作项目。 4.1 实地访查、查财务账。 4.1 有 1 项扣 5 分。26 4、无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。54.2 医务人员收入分配不得与医疗服务收入直接挂钩，重点是奖金分配不得与药品收入挂钩的原则；临床科室的开单检查收入不得计入本科收入进行奖金分配。4.2 抽查近 1 年奖金核算分配办法等资料。4.2 直接挂钩的扣 3 分；奖金分配与药品、开单检查等挂钩各扣 1.5 分。5.1 医院要强化由主管院长负责的物价管理责任制，应在财务部门下设置物价管理部门，配备物价专职管理人员，履行物价职责；建立健全各项规章制度，强化内部自我监督。5.1 无物价管理责任制扣3 分；无专门的部门或专职管理人员扣 1 分；制度不健全扣 1 分，不落实扣1 分。27 5、按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。55.2 建立和完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。5.15.3 查阅有关文件和记录；随机抽 20 名出院患者病历，检查其在医院全过程的诊疗和费用情况，有无违规收费问题。 5.2 无费用核查制度扣 2分，无记录扣 1 分；病历无记录收费 1 次扣 0.5 分。河北省三级综合医院评审标准23编号 评审内容分值 评审要素 评审方法 扣分标准5.3 无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。5.3 有违规收费问题的，1例不符合规定扣 0.5 分。6.1 严格执行国家药品、高质耗材价格政策。有集中招标采购的具体措施并落实；无擅自采购应招标药品、医用耗材的情况发生。6.1 无招标具体措施扣 3分，落实不到位扣 2 分。6.2 药品、一次性物品等严格按规定的加价率进行加价。 6.2 不符合规定扣 1 分。28 6、执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。56.3 医用耗材采购与收费数量相符（如一次性注射器） 。6.1 查阅有关资料，抽查10 种药品、5 种规定另收费用的一次性医用耗材。6.3 数量不相符，有 1 种扣 0.2 分。7.1 实行价格公示制，在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏对价格进行公示。7.1 查资料和实地查看。 7.1 无制度扣 2 分，未公示扣 1 分。7.2 触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，便于患者查询。7.2 实际操作。 7.2 触摸屏、滚动屏运转不正常扣 1 分，项目不准确 1 个项目扣 0.5 分。7.3 实行费用查询制，医院设置住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询服务。7.3、查资料和实际模拟，了解是否提供费用查询。7.3、无制度扣 2 分；无查询机或无专人扣 1 分。7.4 严格执行住院患者费用一日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者；清单明了具体。7.4 查看 2 个病区住院患者费用一日清单。7.4 不能提供费用清单扣2 分，项目不清楚扣 1 分。7.5 患者出院时，提供详细的总费用清单。 7.5 查 3 名患者出院清单。 7.5 有 1 份不详细扣 1 分。29 7、实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。67.6 接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉，及时改进。7.6 查阅近 1 年物价投诉资料，电话回访患者。7.6 处理不及时，1 起扣0.5 分；整改不到位扣 1分。2430 8、费用结算方式便捷。2 8、实行多楼层收费和向患者提供信用卡结算服务，费用结算方式便捷。8、实地查看。 8、有 1 项达不到扣 1 分。编号 评审内容分值 评审要素 评审方法 扣分标准（七）后勤保障管理（15 分）1.1 后勤保障管理组织健全，分工明确；有装订成册的规章制度、人员岗位职责并认真执行。1.1 组织不健全扣 2 分，无制度、职责各扣 0.5 分。1.2 后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。1.11.2 查阅资料和实地了解 3 种物品配送情况。 1.2 有 1 项做不到扣 1 分。31 1、有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务需要。31.3 有为“医疗第一线服务”的计划安排；后勤服务中心主动、及时为医、教、研和职工生活服务，坚持下收、下送、下修，保证三通（水、电、气） ，及时处理三漏(水、电、气)。1.3 实地考察，询问一线科主任及护士长，了解后勤服务情况。1.3 有 1 项做不到扣 1 分。32 2、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。2 2、水、电、暖、物资供应正常，相关设备维修及时；各项安全指标符合要求；严格执行操作规程；全院性水、电、暖安全每周检查 1 次并记录，对检查出的隐患能及时进行处理。2、查看记录，并实地查看和随机抽查 4 种后勤物品供应。2、无记录扣 2 分；记录不全扣 0.5 分；处理不及时扣 1 分。 3.1 设有营养科建制，有职工食堂、营养食堂为职工和患者提供饮食服务。3.1 查阅资料和实地查看。 3.1 无营养科不得分，职工、营养食堂缺 1 种扣 2 分。 33 3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全患。53.2 营养食堂工作流程符合食品卫生要求；执行有关饮食治疗标准，治疗膳食由营养师制定，营养厨师制作；配餐员根据饮食医嘱为住院患者订餐，并送餐至病床前；职工食堂满足职工就餐需要，按需订餐，如需要能够送餐到科室。3.2 实地查看和查阅有关资料、记录，了解有关流程是否符合要求，咨询职工。3.2 营养师不能按时制定营养食谱扣 1 分；营养餐不能送至病床前扣 2 分，不能满足职工需要扣 1 分。4.1 污水、污物、放射性物质排放和处理符合环保部门要求。 4.1 不符合要求扣 3 分。4.2 医院职能部门应每季度至少监测 1 次并记录备查。 4.2 无监测记录扣 2 分。34 4、医疗废物和污水管理和处置符合规定。34.