2017年_抗菌药物的合理应用-全院医师培训课件.ppt

孟庆永抗生素 合理应用探讨2018/9/1 1抗菌药物应用案例 合理？v 普通感冒口服 阿莫西林胶囊、头孢呋辛脂v 扁桃体炎静脉 头孢哌酮 /舒巴坦 qd 或 青霉素 G钠 960万单位 qdv 82岁女性，患肾盂肾炎，肌酐 332umol/L 静脉 阿米卡星 0.6 g qdv 化脓性胆囊炎静脉 氨苄西林头孢他啶v 甲状腺腺瘤手术 静脉 氨曲南氟罗沙星 术前 3天至术后 6天2018/9/1 2何谓抗菌药物的合理应用？v 该不该用 有无抗菌药物应用指征v 选药对不对 所选种类和品种是否合理v 使用正确不正确 给药方案是否正确v 抗菌药物应用合理与否的评价标准u 有明显疗效u 安全风险低毒副作用少u 能减少或减缓细菌耐药性发生u 费用经济2018/9/1 3内 容v 抗菌药物合理应用的 理论基础u 常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及注意事项u 抗菌药物的作用分类u 抗菌药物的作用部位及机制v 抗菌药物 治疗性应用 的基本原则v 抗菌药物 预防性应用 的基本原则v 特殊病理、生理状况下 抗菌药物 应用的基本原则v 抗菌药物联合应用的基本原则2018/9/1 4抗菌药物合理应用管理的相关内容v 抗菌药物临床应用管理v 抗菌药物的分级管理v 细菌耐药监测及耐药临床应用预警管理v 抗菌药物临床应用监测和合理用药质控2018/9/1 5常用抗菌药物的 分类v 抗生素u 内酰胺类 ：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含 内酰胺酶抑制剂复方制剂u 大环内酯类、林可酰类u 四环素类、氯霉素类、利福霉素类* 氨基糖苷类v 合成抗菌药 ： 氟喹诺酮类 、 硝基咪唑类 （浓度依赖型） 、 磺胺类、呋喃类2018/9/1 6内酰胺类抗菌药物作用特点v 结构上均有 内酰胺环v 为杀菌剂v 对人体毒性低v 属于 时间依赖性 抗菌药物v 多数品种半衰期在 1h左右（除头孢曲松），需一日多次给药。v 相同特性品种间存在交叉耐药2018/9/1 7青霉素类抗菌谱及适应症v 天然青霉素类 主要适用于链球菌属、阳性杆菌及螺旋体、梅毒所致感染 青霉素 G、青霉素 V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（风湿热预防）v 耐青霉素酶青霉素 主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属（甲氧西林耐药者除外）感染苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林v 广谱青霉素类 (氨基类 )主要适用于 G+球菌、部分 G-杆菌所致感染 氨苄西林 (肠球菌感染首选 ) 、 阿莫西林v 抗铜绿假单胞菌青霉素类 主要适用于肠杆菌科、 铜绿假单胞菌等 G-杆菌所致感染 哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林2018/9/1 8青霉素类临床使用注意事项 v 无论采用 何种给药途径 ，用药前必须询问有无过敏性史，并须先做青霉素 皮肤试验 。v 过敏性休克一旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并立即给病人注射 肾上腺素 ，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。v 大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等 CNS反应（青霉素脑病）。 (另外赫氏反应 :钩体病、梅毒，寒热咽痛等症状）v 钾盐不可快速静脉注射。v 本类药物在碱性溶液中易失活， 在近中性溶液中稳定 。2018/9/1 9头孢菌素类抗菌谱及适应症v 头孢菌素： 分为四代v 第一代头孢菌素 主要作用葡萄球菌属、链球菌属、 G+杆菌注射剂 ： 头孢唑林 (外科预防用药 )、头孢硫咪、头孢拉定、头孢替唑口服制剂 ：头孢拉定、 头孢氨苄 、头孢羟氨苄v 第二代头孢菌素 对 G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分 G-杆菌较第一代强注射剂 ： 头孢呋辛 (外科预防用药 ) 、 头孢替安口服制剂 ：头孢克洛、 头孢呋辛酯 、头孢丙烯2018/9/1 10头孢菌素类抗菌谱及适应症v 第三代头孢菌素 对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用 ,对阳性菌作用不如其它几代，用于敏感菌所致的严重感染头孢他啶和头孢哌酮 除肠杆菌科细菌感染外，对 铜绿假单胞菌 所致各种感染亦具明显疗效腹腔、盆腔感染时，需合用硝基咪唑类抗厌氧菌药近年来革兰氏阴性杆菌产 ESBLs(质粒介导 )和 AmpC酶 (染色体介导 )增多， 三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染注射品种 ： 头孢噻肟 、 头孢曲松 、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟口服品种 ： 头孢克肟 、头孢泊肟酯、头孢特伦酯、头孢地尼2018/9/1 11头孢菌素类抗菌谱及适应症v 第四代头孢菌素 对 肠杆菌科细菌 作用与第三代头孢菌素大致相仿，由于对染色体介导的 AmpC酶稳定，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等 非发酵糖类菌株 作用优于第三代头孢菌素 对 铜绿假单胞菌 的作用与头孢他啶相仿 对 金葡菌、肺炎链球菌 等的作用较第三代头孢菌素略强 常用品种 ： 头孢吡肟 、头孢匹罗 适应症：多重耐药革兰氏阴性杆菌 (包括 AmpC酶 )所致 院内感染和 免疫缺陷感染 ，不宜用于产 ESBLs株所致感染。2018/9/1 12头孢菌素类抗菌谱及适应症v 所有头孢菌素类对下列细菌作用较差甲氧西林耐药葡萄球菌肠球菌属（天然耐药）v 故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。2018/9/1 13头孢菌素类临床使用注意事项v 禁用于 对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。v 用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的 过敏史 ，有药物过敏史者，应 谨慎使用 。v 多数药主要经肾脏排泄，中度以上 肾功能不全 患者应根据肾功能适当 调整剂量 。v 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能 加重肾毒性 ，应注意监测肾功能。v 头孢哌酮 可致 低凝血酶原血症或出血 ，维生素 K可预防出血；本药亦可引起 双硫伦样反应 ，用药期间及治疗结束后 72小时内应 避免摄入含酒精饮料 。2018/9/1 14 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂 复方制剂v 临床常用品种 ：u 氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉维酸 、替卡西林 /克拉维酸、 哌拉西林 /舒巴坦，哌拉西林 /他唑巴坦u 头孢哌酮 /舒巴坦v 适应症：u 用于因产 内酰胺酶而耐药的细菌感染u 但 不推荐 用于对复方制剂中 抗生素敏感 的细菌感染、 非产 内酰胺酶的耐药菌 感染。u 重症感染静脉给药，轻症感染或经静脉给药后病情好转者口服给药2018/9/1 15含酶复方 内酰胺类 临床使用注意事项v 用前 询问药物过敏史并进行青霉素皮试 ，对青霉素类过敏者或皮试阳性患者禁用。v 有头孢菌素或舒巴坦过敏史者 禁用 头孢哌酮 /舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有青霉素过敏性 休克史 的患者， 不可选用 头孢哌酮 /舒巴坦。v 如发生过敏反应，立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救，给予吸氧及注射肾上腺素、糖皮质激素等 抗休克治疗 。v 中度以上 肾功能不全患者 使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。v 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。2018/9/1 16氨基糖苷类抗菌谱及适应症 对 肠杆菌科 细菌具有强大杀菌作用，部分品种对 铜绿假单胞菌 、葡萄球菌属 细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链球菌基本无作用 链霉素 对葡萄球菌作用差，对 结核分枝杆菌有强大作用，用于结核病 。 庆大霉素、阿米卡星 、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依替米星对肠杆菌科和 铜绿假单胞菌 等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对 葡萄球菌属 有良好作用u 用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染u 妥布霉素主要局部应用2018/9/1 17氨基糖苷类抗菌谱及适应症v 所有氨基糖苷类药物对 肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差u联合用于 葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌所致严重感染2018/9/1 18氨基糖苷类临床使用注意事项v 该类药均具 肾毒性 、 耳毒性（耳蜗、前庭） 和 神经肌肉阻滞 作用，因此用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞症状。一旦出现先兆，须及时停药。（老年人易忽视、不可逆损坏）v 由于抗菌谱和其毒性反应，不宜单独用于上、下呼吸道细菌性感染和单纯性上、下尿路感染的治疗。v 肾功能减退 患者，需根据其肾功能减退程度 减量给药 ，并应进行血药浓度监测。v 新生儿、婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量 避免使用本类药物v 本类药物 不宜与 其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用 。 （ 过敏反应 钙剂、肾上腺素等）2018/9/1 19大环内酯类 抗菌谱及适应症v 老大环内酯类 ：主要作用于革兰氏阳性菌，作为青霉素类 过敏患者的替代药物常用品种 ：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素v 新大环内酯类 ：对革兰氏阳性菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等 非典型病原体的抗菌活性增强常用品种 ： 阿奇霉素 、克拉霉素、 罗红霉素2018/9/1 20大环内酯类 临床使用注意事项v 红霉素及克拉霉素禁止与 特非那定 合用，以免引起 心脏不良反应。v 肝功能损害 患者，需适当减量并定期复查肝功能。v 肝病患者和妊娠期患者 不宜应用 红霉素酯化物。v 乳糖酸红霉素 粉针剂 使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或 5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过 0.1 0.5，缓慢静脉滴注。v 在碱性环境中抗菌活性较强，不易透过血脑屏障2018/9/1 21林可酰类抗菌谱及适应症v 主要作用于 革兰阳性球菌 ，克林霉素的体外抗菌活性强于 林可霉素，对 厌氧菌 有较好抗菌活性，在 骨组织浓度高 。v 林可霉素适用于 敏感肺炎链球菌、溶血性链球菌（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。p 克林霉素适用于： 厌氧菌 、肺炎链球菌、溶血性 链球菌 及敏感 金葡菌 所致的下呼吸道、骨髓、皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于 腹腔感染及盆腔感染。v 包括林可霉素、克林霉素2018/9/1 22林可霉素类临床使用注意事项v 本类药物有 神经肌肉阻滞 作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用，应注意 假膜性肠炎 的发生。v 本类药物不推荐用于新生儿。v 妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。v 肝功能损害 的患者确有应用指征时宜减量应用。v 静脉制剂对血管有刺激性，应 缓慢滴注 ，不可静脉推注。2018/9/1 23四环素类抗菌谱及适应症v 常用品种 ：四环素、金霉素、土霉素， 半合成四环素类有多西环素、美他环素、替加环素和米诺环素。v 抗菌谱 ： 广谱 ，对革兰阳性、阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、布鲁菌、霍乱菌、鼠疫菌均有效，但常见病原菌对本类药物普遍耐药 。 v 适应症 ：立克次体感染 尤其斑疹伤寒 、支原体感染、衣原体属感染、螺旋体感染、布鲁菌病、霍乱、鼠疫，也可用于炎症反应显著 痤疮 的治疗 v 本类药可用于对青霉素抗生素过敏的破伤风，梅毒等。 2018/9/1 24氯霉素类抗菌谱及适应症v 常用品种 ：氯霉素、甲砜霉素v 抗菌谱 ： 广谱 ，对 革兰阳性、阴性菌有效， 对脆弱拟杆菌 具较强抗菌活性。 （抑制骨髓造血）v 适应症：u 细菌性脑膜炎和脑脓肿u 伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染、立克次体感染 2018/9/1 25糖肽类 抗菌谱及适应症v 常用品种 ： 万古霉素 、 去甲万古霉素 、替考拉宁v 抗菌谱 ：对 革兰阳性菌具有强大作用， 葡萄球菌属包括甲氧西林耐药、链球菌属、肠球菌属等v 适应证 u 耐药 革兰阳性菌所致的 严重 感染 ，特别是甲氧西林耐药金葡菌（ MRSA)（头孢菌素作用较小）、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（ MRCNS)、肠球菌属、耐青霉素肺炎链球菌所致感染。u 对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。u 粒细胞缺乏 症高度怀疑革兰阳性菌感染 的患者。u 口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致 假膜性肠炎 患者。u 替考拉宁 半衰期长，耳、肾毒性较万古霉素少见，对溶葡、表葡作用较差2018/9/1 26糖肽类 临床使用注意事项v 不宜用于 ：预防用药； MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。 v 本类药物有 肾、耳毒性 ，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，注意听力改变。v 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度 调整剂量 ，同时监测血药浓度，疗程一般 不超过 14天 。v 妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测。v 应避免将本类药物与 各种肾毒性药物合用 。2018/9/1 27磷霉素类抗菌谱及适应症v 抗菌谱 ：广谱， 革兰阳性及阴性菌，但作用较弱v 适应症 ：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌 (包括甲氧西林敏感及耐药株 )和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。v 治疗严重感染时需 加大治疗剂量 并常须与其他抗菌药物联合应用 ，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时 与万古霉素或去甲万古霉素联合 。2018/9/1 28磷霉素类 临床使用注意事项p 与 内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈 协同抗菌作用。 p 主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度 减量应用 。 p 每克磷霉素钠盐含 0.32g钠 ，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量者应用本药时需加以