三级综合医院评审标准实施指南-liu

三级综合医院评审标准实施指南（2011 年版）卫生部医政司指导 中国医院协会编写二 0 一一年三月第一部分 三级综合医院评审标准实施指南 .4第一章 医院检查流程概述 .4第一节 三级综合医院评审标准（2011 年版） 条款设置 4第二节 标准的项目分类 .4第三节 评审结果采用五档的方式表达与判定通则 .5第四节 评审结果表达的方式 .5第五节 本标准评价方法主要是 “追踪检查”和“集中检查” .5第六节 本标准评审获得通过的要求 .6第七节 评审准备 .6第八节 医院评审日程安排与检查者到达前的准备 .6第二章 现场检查 .8第一节 首次工作会议 .8第二节 评审组制定检查计划阶段 .10第三节 文档检查 .11第四节 医院设施巡查 .14第五节 院长访谈 A-医疗质量和患者安全管理持续改进 16第六节 院长访谈 B-管理与绩效 19第七节 个案追踪 A-住院患者 21第八节 个案追踪 B-特定病种 24第九节 管理系统追踪 A-医院感染管理 46第十节 管理系统追踪 B-药事和药物临床应用 50第十一节 管理系统追踪 C-危重症管理 54第十二节 管理系统追踪 D-病理管理 57第十三节 人力资源管理 .60第十四节 病历检查 .62第十五节 评审员工作会议 .71第十六节 医院领导层简报会议 .71第三章 检查准备参考清单 .72第一节 质量监控指标 .72第二节 医院工作计划与方案 .74第三节 制度、操作规程、书面文档 .74第四节 与法律、法规有关的标准 .75第四章 社会评价 .76第一节 医院社会评价的概述 .76第二节 调查对象与结果分析 .78第二部分 三级综合医院评审标准条款评定结果记录表 .92第一章 坚持医院公益性 .92一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 .92二、医院内部管理科学规范 .93三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 .93四、应急管理 .94五、临床医学教育 .96六、科研及其成果 .96第二章 医院服务 HS.1-897一、预约诊疗 .97二、门诊流程管理 .97三、急诊绿色通道管理 .98四、住院、转诊、转科服务流程管理 .100五、基本医疗保障服务管理 .100六、患者的合法权益 .101七、投诉管理 .102八、就诊环境管理 .102第三章 患者安全目标 PSG.1-10103一、确立查对制度，识别患者身份 .103二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 .108三、确立手术安全核查制度、防止手术患者、手术部位及术式发生错误 .108四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 .109五、特殊药物的管理，提高用药安全 .109六、临床“危急值”报告制度 .110七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 .110八、防范与减少患者压疮发生 .110九、妥善处理医疗安全（不良）事件 .111十、患者参与医疗安全 .111第四章 医疗质量管理与持续改进 MQI.1-26 .112一、医疗质量管理组织 .112二、质量管理与持续改进 .114三、医疗技术管理 .116四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 .118五、住院诊疗管理与持续改进 .119六、手术治疗管理与持续改进 .121七、麻醉管理与持续改进 .123八、重症医学管理与持续改进 .125九、感染性疾病管理与持续改进 .128十、中医管理与持续改进 .129十一、康复治疗管理与持续改进 .130十二、疼痛治疗管理与持续改进 .132十三、精神科疾病的管理与持续改进 .133十四、药事和药物使用管理与持续改进 .134十五、临床检验管理与持续改进 .136十六、病理管理与持续改进 .139十七、医学影像管理与持续改进 .144十八、输血管理与持续改进 .146十九、医院感染管理与持续改进 .147二十、介入诊疗管理与持续改进 .1503二十一、血液净化管理与持续改进 .151二十二、临床营养管理与持续改进 .153二十三、医用氧舱管理与持续改进 .154二十四、放射治疗管理与持续改进 .155二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 .157二十六、病历（案）管理与持续改进 .158第五章 护理管理与质量持续改进 .159一、确立护理管理组织体系 .159二、护理人力资源管理 .160三、临床护理质量管理与改进 .161四、护理安全管理 .163五、特殊护理单元质量管理与监测 .163第六章 医院管理 .166一、依法执业 .166二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 .167三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 .168四、人力资源管理 .169五、信息与图书管理 .170六、财务与价格管理 .171七、医德医风管理 .172八、后勤保障管理 .173九、医学装备管理 .175十、院务公开管理 .176十一、医院社会评价 .177第一部分 三级综合医院评审标准实施指南第一章 医院检查流程概述 第一节 三级综合医院评审标准（2011 年版） 条款设置（一）适用于全国三级综合医院。 （二）共设置 7 章 72 节 391 条标准与监测指标。 （三）第一章至第六章共 66 节 354 条标准（设重点核心标准 20 条，有标志）用于对三级综合医院实地评审，并可用于医院自我评价与持续改进活动。 （四）第七章共 6 节 37 条监测指标（第三节设重点核心指标 27 条，有标志）用于对参评三级综合医院的质量业绩的追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评估。 第二节 标准的项目分类 （一）基本标准项目：适用于所有三级医院。 （二）重点标准项目：为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点核心标准”有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。 （三）激励标准项目：主要是目前卫生行政部门提出，刚起步的项目，尚未广泛开展，并有一完善过程，鼓励积极运用的项目。 （四）可选标准项目：基于区域规划与医院功能任务的限制。 （五）第一章至第六章各章节的条款分布表 名 称 章 节 标准条款 其中重点 其中可选 第一章 坚持医院公益性 1 6 32 2 第二章 医院服务 1 8 33 3 第三章 患者安全 1 10 27 4 第四章 医疗质量管理与持续改进 1 26 167 9 4 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 31 2 第六章 医院管理 1 11 62 3 合计 6 66 354 23 4 5第三节 评审结果采用五档的方式表达与判定通则 （一）评审结果采用五档的方式表达 A-优秀。 B-良好。 C-合格。 D-不合格。 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。 （二）评审结果判定通则 要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求。 要达到“A- 优秀 ”档者，必须先符合 “B-良好”档的要求。 第四节 评审结果表达的方式 由于第一章至第六章标准条款的性质不同，其结果表达如下： a b c d 优秀 良好 合格 不合格 达标率90% 达标率80% 达标率60% 达标率60% 完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下 有持续改进措施落实 有监管有结果 能有效执行 有制度、规章、流程 第七章第一至六节各类指标值有不同的性质，其结果表达原则如下：a b c d25 百分位之上 中位数之上 75 百分位之上 75 百分位之下第五节 本标准评价方法主要是 “追踪检查”和“集中检查”（一）用“以病人为中心” 的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力） 。第六节 本标准评审获得通过的要求 （一）第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章每章节各条达到 其中 22 条核心标准各条达到项目类别C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 95% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10%（二）第七章获得通过的要求第七章项目类别第三节 第四节 第五节 第六节不良事件报告数/每百床/年甲等 前六十百分位 前六十百分位 前六十百分位 前六十百分位 20 例甲等 前八十百分位 前八十百分位 前八十百分位 前八十百分位 10 例（三）各项标准条款要素审核能满足要求的时限标准类别 a 级 评审的时段 b 级 评审的时段 c 级 评审的时段基本标准 对 12 个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求。对 12 个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本部分符合要素的要求。对 12 个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少未执行要素的要求。可选标准激励标准对 6 个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求。对 6 个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能大部分符合要素的要求；或仅有 3 个月完全符合。对 6 个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求；或仅有 2 个月完全符合。第七节 评审准备 在接收到医疗机构的评审申请后，双方就检查有关事宜制定准备计划。为帮助医疗机构评审准备，我们将提供医院检查流程指南 、相关出版物、医院内审员与自我评估系统的培训等项目服务。 通常情况由 8 位或 12 位检查者被安排到医院进行现场评审检查。检查者通过设施环境安全检查、访谈患者，服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生或技师等）观察医院的行政管理和临床服务行为、评估硬件设施和医疗设备、回顾文档以追踪医院提供给患者的实际或现实服务情况。 第八节 医院评审日程安排与检查者到达前的准备 一、医院评审日程与时间安排表（500-800 床位模板） 第一天8：00 8：30 开幕式：检查小组长主持并介绍检查人员，医院领导介绍医院参加人员；回顾检查程7安排，检查人员解释检查活动情况，解答问题。8：30 9：15 医院组织结构和服务总体介绍：医院准备约 20 分一钟对医院所提供服务作简要介绍，并描述组织结构和宗旨，检查人员可能需 10 分钟时间提问。9：15 10：45 文档检查：备齐医院自我评价记录表 、 评审过程指南中列出的文档。为每位检查者配备一名由医院选派的员工，同时参与对文档审阅，评审人员从中挑选出今后需要重点检查与复核的项目，在文档检查前，医院准备好所有医生和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位，医师处方与病历签名或印章样式。医师 护理 管理10：45 12：00领导访谈：为了评价医院高层领导间的交流情况和高层领导如何对待绩效问题，院长可就某一组织绩效管理改进项目，准备 20 分钟左右的陈述，仅要求医院高层领导、医院评审工作小组成员参加。13：00 15：00领导访谈：医院向评审组成员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况，院长可就某一医疗质量和患者安全管理项目，准备 20 分钟左右的陈述。15：00 17：00临床追踪检查 临床追踪检查 设施、设备、环境17：00 17：30当日检查总结汇报。第二天08：00 09：00临床追踪检查 临床追踪检查 病理管理追踪检查09：00 10：30临床追踪检查 临床追踪检查 影像管理追踪检查10：30 12：30临床追踪检查 临床追踪检查 检验管理追踪检查13：30 15：00临床追踪检查 临床追踪检查 员工管理追踪检查15：00 17：00医生资格和教育访谈（从全部医生的名单中选择）护士资格和教育访谈（从全部护士的名单中选择）其他卫技人员的资格和教育访谈（从全部其他人员的名单中选择）17：00 17：30当日检查总结汇报。第三天08：00 10：30医院感染访谈追踪 医院感染访谈追踪 药房管理追踪检查10：30 12：30临床用药临床追踪 临床用药临床追踪 药房管理追踪检查13：30 15：00临床追踪检查 临床追踪检查 病案管理追踪检查15：00 17：00临床追踪检查 临床追踪检查 信息管理追踪检查17：00 17：30当日检查总结汇报。第四天08：00 10：30病历检查：抽取 12 份要检查的出院病历、4 份死亡病历。在检查时要求病历中所涉及住院医师与上级医师，根据病康复中医管理10：30 12：30历检查表的要求现场先行自查后，再与评审员共查。 管理文档检查13：30 17：00临床追踪检查 临床追踪检查 其他管理追踪检查17：00 17：30当日检查总结汇报。第五天08：00 09：00管理人员访谈：医疗、护理、质控、行政部门可就某一质量安全项目改讲的过程与绩效准各 15 分钟左右的陈述。09：00 11：00临床追踪检查 临床追踪检查 其他管理追踪检查11：00 12：00病人服务访谈：由哪些员工参加，在早上总结汇报时通知医院。13：00 15：00检查者汇总检查结果和准备报告。15：00 16：00离院前汇报：参加会议的人员由医院领导决定，人数和人员不受限制。12：30 13：30午餐。二、检查者到达前的准备 为促进医院评审检查顺利进行，在检查者到达前建议先进行以下准备： 1医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。 2当前正在医院住院治疗患者的一览表。 3年度的医疗质量监控方案计划与执行记录。 4年度的工作计划与执行记录。 5当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。 6当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。 7当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。 8投诉管理与患者满意度调查方案计划与执行记录。 9患者安全目标实施方案计划与执行记录。 第二章 现场检查 对医院评审的基本流程作一陈述，是医院与评审人员之间进行沟通与协调的基础。 9第一节 首次工作会议 一、目 的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。 二、场 所 医院自行安排院内合适的地方。 三、医院方面参与者 1医院领导。 2负责协调检查日程的医院工作人员。 3医院指派的其他人员。 四、评审组方面 评审组全体成员 1说明评审的标准及相关问题。 2评审方式、方法。 3需要院方提供的文件资料。 4确定评审的日程。 五、重点内容 1介绍评审组全体成员。 2介绍医院领导组成人员。 3评审的日程安排。 4评审人员介绍检查日程安排方面的问题，解释评分标准和相关决策规则。 5评分标准仅限于在评审组成员人驻医院之前，医院按照标准已经实施的制度与程序等书面文件。在评审过程中新制定或修改的制度、工作流程或临床实践不作评分，因为小组成员没有足够的时间证明其有效性。 6评审组成员解释检查过程中采用的“追踪法” 。 7评审组成员建议医院领导仅仅参加注明的检查活动、医疗机构服务回顾和质量改进会议。 8根据已经计划好的检查安排表进行追踪检查，员工准备好回答各类相关的问题，评审组成员通过不同的方式获得相关信息。回答问题的员工不应视为对其个人能力的评价是评审成员用于支持评审判定的证据。9评审组成员“追踪法”的概念。 10评审组成员解释在病历检查过程中相关医护人员如何参与。 11评审组成员解释在人员资格和教育访谈过程中相关人员如何参与。 12评审组成员解释每日总结汇报的目的和领导的参与。 13在整个评审过程中，鼓励医院员工向评审组成员提出问题，澄清问题。 14告知评审组成员院内用餐地点。 15医院员工向评审组成员阐明本院工作特点，确保检查小组在整个检查过程中注意到医院的习俗和价值，特别是某些可能影响检查日程安排的习俗。 16提供评审组成员与医院员工会面的场所，17向评审组成员介绍在检查过程中提供帮助的院方工作人员。带领评审组成员去指定检查部门， 帮助完成计划好的行程。该工作人员一般是医院的领导或评审协调人员。 六、如何准备 1准备一间会议室，评审组成员会见医院领导和评审协调人员。 2通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。 3与会人员人手一份检查日程安排。 4评审前，确定陪同的领导或相关人员。 5安排用餐。 6将检查日程安排通知相关工作人员。 7评审组成员佩戴身份牌。 第二节 评审组制定检查计划阶段 一、目 的 评审组全体成员回顾医院相关数据和信息并制定评审具体日程安排表，评审组成员也将筛选初始追踪检查之患者的名单。 二、场 所 医院安排一个指定房间作为评审组全体成员工作场所，最好与供检查文档的存放地点隔壁或邻近，该房间至少应有会议桌、电源插座、电话、调整网络接、打印机等办公用具。 三、医院方面参与者 医院负责协调评审工作的人员。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、主要内容 评审组成员回顾和讨论相关数据及信息并制定评审具体日程安排表。评审组成员阅读下列文件，在整个评审期间确保可随时能够获得： 11（一）医院质量和安全监测与管理绩效改进数据； （二）医院感染监测与管理绩效改进数据； （三）医院设备设施管理和年度安全计划回顾，评审组成员为巡查设备设施管理和安全做准备； （四）医院部门、病房、区域、服务项目列表； （五）组织结构图和医院建筑分布图； （六）病房患者访问安排表，包括服务类型、学科类别、收治日期和患者所在地点； （七）协助评审组成员确定追踪检查的重要联系人员（如行程安排人员、部门科室的主管） 。 六、选择个案追踪的样本 （一）根据医院评审申请中相关信息和现住院病人一览表，选择进行初始追踪的患者。 （二）评审员要制定临床服务和接受医疗服务的患者的相关信息。 （三）各组评审员应根据院长报告与访谈中所提供的信息，制定开展“管理系统追踪” 、 “住院患者个案追踪”的计划与选择追踪的类型。 （四）评审员确定追踪患者的类型，并要求医院负责协调评审工作的人员协助寻找若干个追踪患者的类型。 （五）评审组成员在每日早上的检查通报会中告知医院当天要进行追踪个体的类型，从医院提供的患者一览表来确定特定患者进行追踪，以便日程安排。例如检查者也许会选择下列个案进行追踪，但不限于： 1选择符合第七章第三节所列特定病种要求的患者。 2或接受外科手术后的患者。 3或接受外科手术后进入 ICU 治疗患者。 4或接受内科药物治疗与检验等医技项目检查服务的患者。 5或行动不便、吸烟、吸氧或有先天性缺陷的患者。 6或智力发育有障碍的患者。 7其他评审员认定需要追踪的患者。 （六）按照本标准所列的评价要素，对照医院自我评价的结果是“a 级”的条款，将这类标准条款作为后续追踪检查的对象与目标。 第三节 文档检查 一、目 的 检查那些需要书面资料的标准的符合情况，例如紧急事件准备计划或病人权利文件。此外文档检查的另一目的是让检查小组了解医院组织结构和管理结构。 二、场 所 医院安排一个指定房间，最好在评审组成员工作场所隔壁或邻近。 三、医院参与者 参与者应该包括熟悉医院文件的工作人员，能回答评审组成员提出的问题。根据小组安排，评审组成员指定部分医院工作人员参加文档检查，文档检查可以通过与工作人员访谈进行。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、涉及的标准问题 几乎所有标准章节中都要求有书面的计划、制度和操作规程等。以下部分内容会帮助你了解认证检查所需的文档。 六、需提供的文档资料 （一）以下内容是医院在接受认证检查时需要准备的文档 1质量改进和病人安全的书面计划方案、监控指标。 2医院本年度与上年度工作计划。 3工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档。 4实际病人在医院接受的现行服务项目。 5当日手术操作安排表。 6医院建筑分布图。 7医疗文书（病历）记录表样本。 8另外，医院应完成有关医疗服务的国家和地方的法律、法规。 （二）文档包括以下各项主要内容 1医院质量改进和病人安全的书面计划方案，监控指标（MQI.2.1 ） 。 2书面计划，方案描述了医院所提供的符合医院宗旨的治疗和服务（HM.1.1，HM.1.2，HM.1.3 ） 。 3工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档（MQI.2.2 ，HM.1.5） 。 4制度和程序规定在住院和门诊病人诊断评估 时应获取哪些信息（HS.3.2，HS.3.3，MQI.5.1） 。 5在医院规定的时间限度内完成病人诊断，评估（HS.3.4，MQI.5.1） 。 6书面制度和操作规程规定感染性物质和有害物质的处理和销毁（HM.7.4） 。7制度和程序指导高风险病人的服务和下列所提供的高风险服务： 1）急诊病人（HS3） ； 2）复苏服务（HS3.5） ； 3）血液的处理、使用和管理（MQI.18） ； 4）感染性疾病（MQI.9） ； 5）血液透析病人服务（MQI.21） ； 136）医用氧舱服务（MQI.23） ； 7）放射治疗（MQI.24） ； 8）化疗或高风险药物治疗服务（PSG.5.2） ； 9）接受疼痛的病人（MQI.12） 。 8按医院规定的时间和程序，报告医疗安全（不良）事件、药物不良反应药物治疗差错（PSG.9 ，MQI.14.7） 。 七、具体检查内容 1将要求的文档应做到供在整个评审过程中随时使用。 2在检查初始，请一位医院工作人员简单介绍文件的排列。 3安排一位医院工作人员在场或可电话联系，随时回答检查组提出的问题。4在整个评审过程中，评审组保留文档作为参考资料。但如果该文档医院另有他用，也可取走，留下复印件。在评审过程中，检查小组也可能要求阅读其他文档，以便更多了解医院的制度、操作规程或执行力。医院工作人员应积极配合检查小组所提出的要求。 八、如何准备 有时单独要求的文件可能是其他大文档的一部分，有必要取走或复印相关文件。医院可以通过使用书签或标签明确所需内容。其他文件，例如会议纪要、报告等可能是单独存放或是独立文件。医院有权决定使用原件或复印件。这类文件可以多提供些样本，如一个委员会的最近几次的会议纪要。在给出的题目中，医院如有大量的样本或资料，请选择最具代表性或最相关的。检查人员没有时间就某一主题检查大量的资料。 九、资料的编排 由于不同的医院对在文件检查单中明确要求的文档排列的方法不一样，以下指南可以帮助编排材料，以备检查人员使用。 （一）提供三个方面的清单，把那些单独存放的文档编排起来： 1质量改进和病人安全的书面计划，方案、监控指标； 2医院工作计划； 3制度、职责、操作规程、诊疗规范等书面文档。 （二）可能的话，说明这些文档所反映的是属于针对或反映哪些标准条款要求的。文档可被收集在相应的装订本、文件夹等中。 （三）对所需文件做好目录或索引，在文件设置书签或标签标记，便于寻找。 （四）当需要提供计算机文字信息时： 1给每个评审组全体成员提供一台电脑； 2提供一台打印机，以备一些文件的打印； 3对于较长文件需要复印备份。 十、评审组成员对制度和操作规程的评价 （一）通过对文档的检查，给评审员在进一步的实地考察和检查中提供了依据。例如对当年某个新制定的操作规程评价时需要向相关员工了解： 1 “操作规程”的制订过程、依据、试用、批准； 2举办了所需要的培训与教育； 3向相关员工了解对新的操作规程知晓程度与评价； 4向相关管理部门了解如何监管执行力与开展完善活动； 5对于操作规程中所要求的任何记录，都应作为检查内容的一部分。 （二）仅依据书面制度或操作规程不能作为对某一标准的评分依据。重要的是在日常工作中工作制度或操作规程执行的到位程度。检查组人员检查制度或操作规程实施情况和工作流程的稳定性。检查组人员发现制度或流程没有被完整地或一致地实施，就会提出整改建议，将扩大跟踪检查的范围。 （三）一般而言，制度实施的时间跨度通常叫做“跟踪记录” 。首次评审医院时，评审组成员要检查与制度相关的标准检查前 6 个月的“追溯记录” ；对复审的医院，检查前 12 个月的“追溯记录” 。在满足“追溯记录”期限要求后，与制度相关的标准评分才能【达到“A”级】完全符合。当不能满足“追溯记录”的期限要求，评审组成员发现该制度已经实施相当一个时段，并能持续一致地执行并有良好的体现时，检查组有权将该标准评为“完全符合” 。 第四节 医院设施巡查一、目的 检查医院设施的目的是了解以下相关情况： （一）医院整体设施； （二）医疗和其他设备； （三）病人和探视者安全； （四）就诊流程与医院感染控制； （五）高压容器； （六）消防与安全。 二、地点 病人服务区域、门诊和住院病房、治疗区域和其他区域包括住院部、厨房、药房、中心储存室、各种库房、洗衣房和电工室。建议检查从上往下进行。检查人员会检查走廊和安全出，以了解有无障碍物妨碍紧急情况发生时的安全撤离。 15三、医院参与者 安全主管、设施的主管。 住院部、药房和营养科主任（当检查者到达他们所在的区域时） 。 四、检查人员 管理评审员。 五、涉及的标准问题 （一）设施管理和安全（HM.9） 。 （二）感染预防和控制（MQI.19） 。 （三）员工资格和教育（HM.4） 。 （四）后勤服务管理（HM.8） 。 六、需提供的文档资料 （一）工作计划、相关规章制度等执行文件 1安全和保卫（HM.8.5，PSG.10） ； 2有害物质（HM.8.4） ； 3紧急事件（PWHH.4） ； 4防火安全（HM.8.7） ； 5医疗设备（HM.9） ； 6公用设施系统（HS.4.1，HS.8，PSG.7 ） ； 7员工提供餐饮服务（HM.8.3） ； 8有医疗保险管理（HS.5） ； 9手卫生（PSG.4） 。 （二）设施检查自我检查报告，外部或上级行政部门监管报告等 七、具体检查内容 在检查医院设施之前，评审员会检查设施管理和安全计划。他们会检查不同地方的设施以检查工作计划的落实情况。评审员也会有选择性地检查医院设施检查，监管报告的某些部分。评审员会巡查病人服务区域和非病人服务区域。所到之处，评审员会观察设施，与工作人员面谈，以了解医院是如何管理设施的，从而：减少和控制危险物品和风险。 预防受伤和事故的发生。 保持安全的环境。 注意：在一些检查日程中，两个检查人员会在同一时间巡查不同区域。医院应准备工作人员，带领和协助检查人员作好医院设施的巡查。 非病人服务区域的巡查包括： 中心供氧和氧气瓶存放室； 开水房； 应急发电机； 装货接货地点； 中心贮存室或仓库； 洗衣房（如果有） ； 食物供应厨房； 中心供氧室； 其他不被认为是危险的地方，如员工更衣室、干净及污染的被服室； 洗衣车和垃圾车的底槽； 锅炉房、冷气房，评价设施存放是否合理及公用系统的维护情况。 八、如何准备 检查之前，医院领导和设施管理负责人仔细阅读相关标准。 检查之前，设施管理负责人应先按标准自查，找出缺陷加以改正。 要求医院对设施作自查， 给检查人员提供自查资料。设施检查报告的内容可参阅“设施检查报告样本提纲” 。检查和报告应包括病人服务区域和病房在内的所有建筑物。 医院应注意相关法律、规和设施检查要求，并将这些内容与检查人员分享。 医院代表应向检查人员介绍医院是如何实施设施管理计划的。如：如何储存和处理有害物品。在检查之前，医院应检查所有医疗设备，以保证最近已对这些设备作了检查、检测和维护，并作记录。 医院代表应准备解释或演示如何一天 24 小时供应饮用水、电和气。 医院应为检查人员提供以下物品：电筒；打开所有门户的钥匙；梯子（用于检查天花板） 。 九、设施设备自我检查报告样本提纲 （一）报告中应包括医院各建筑物、重要设备设施 1每一幢建筑物中的病人服务活动区域的划分。 2各建筑物、重要设备设施规定与实际使用年限。 （二）对建筑物、设备设施的自我检查方式方法，有具体检查结果 1对照相关制度、规范、要求等，建筑物的任何情况。 2对照相关制度、规范、要求、标准的制定。例如：1 号楼二楼西面出的防火门关闭不全；1 号楼210 房间，床边有一张破椅；3 号楼二楼实验室出处地面上堆放危险物品；2 号楼物墙体密封不严；5 号楼电梯安全证在有效期内，但近期运行时有异常响声；4 号楼 4 层应急通道门上锁，楼梯中有大量杂物堆放，无法17行走，并发应急照明。 （三）整改计划： 1整改时间表。 2预算（长期和短期） 。 （四）设施改进流程的监控计划、设施的持续监控和改进计划：通过持续地计划和检查程序来确保控制或减少设施安全问题。 注意：设施检查报告可以作为医院有效的管理工具，报告形式不限。 设施检查可以由院内资深工作人员或院外咨询人员进行。告应详尽地说明医院已意识到建筑物、重要设备设施所有存在的问题，并有计划改善建筑物、重要设备设施的安全性。 第五节 院长访谈 A-医疗质量和患者安全管理持续改进一、目的 医院向评审组成员介绍医院所提供的服务和质量改进过程相关情况，即是医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，以确保后续评审检查活动能够顺利进行。 二、场 所 医院安排合适的地方。 三、医院方面参与者 （一）医院院长、主管质量改进的副院长。 （二）负责协调评审日程的医院工作人员。 （三）医务处主任、护理部主任、质量管理部门主任。 （四）负责质量管理和患者安全项目的员工。 （五）医院指派的其他人员。 四、评审组方面 临床医疗、护理评审员。 管理评审员。 五、涉及的标准问题 （一）重点回顾医院提供的服务基本情况（PWH.1 ，HS.1-7 ） 。 （二）回顾医院质量和安全项目和质量改进过程（PSG.1-9，MQI.1-4，MQI.1-2 ） 。 （三）临床路径与单病种质量管理（MQI.4） 。 （四）麻醉和手术服务（MQI.6，MQI.7） 。 （五）医院将卫生部 201 1 年抗菌药临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作（MQI.14.1.1） 。 （六）第七章第一节至第六节医院日常运行、质量与安全监测指标。 （七）下列为重点（核心）标准条款： HS.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道” ，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 PSG.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别 2 项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 PSG.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 PSG.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。 MQI.3.6 对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行 “授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 MQI.5.7 对住院时间超过 30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 MQI.6.8 建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 MQI.8.1 重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合 重症医学科建设与管理指南（试行） 的要求。 MQI.14.7 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历中。 MQI.17.4 建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 MQI.19.5 有多重耐药菌（MDR）医院感染预防与控制的规范与程序，实施监管与改进活动。 NQI.3.2 依据护士条例 、 护士守则 、 综合医院分级护理指导原则 、 基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。 NQI.3.3 根据分级护理的原则和要求，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。MQI.14.2.3 抗菌药物购用管理。需提供的文件资料。 （一）医院医疗质量和患者安全管理的组织结构。 （二）医疗质量和患者安全管理改进实例。 （三）第七章第一节至第六节医院常运行、质量与安全监测指标执行数据。六、主要内容 （一）医院要进行一个能体现医院有关组织结构、质量改进方法和患者安全项目的管理与持续改进业绩19的报告。 （二）报告要能显示质量和安全信息如何在医院内部（医院一职能部门一各科室）各管理委员会之间交流与沟通。 （三）报告陈述应包含但不限于：1质量和安全监测项目与指标如何选择； 2质量和安全监测项目与指标是如何被确定为重点优先； 3如何进行数据收集、汇总和分析的； 4从数据分析中发现的问题是如何在相关科室和员工之间沟通，交流的，怎样使用这些数据分析结果于质量和安全改进计划活动之中的，其效果是如何进行监测与评价； 5如何落实全面执行“患者安全目标” 。 （四） 医院院长可以选择在评审前 3 年中，以一个质量管理与持续改进典型案例报告的形式，向评审组全体成员，解释医院现行的质量管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法，在 3 年中是如何保持持续改进效果的。 （五）作为医院领导，你是如何指导医院全面落实“医院评审标准”中的二十条“重点（核心）标准条款”提供支持的。 （六）各组评审员应根据院长报告，提出相关问题与疑问，获得对相关标准的执行程度作出评价所需的信息，同时也为评审组在制定后续检查计划与开展活动提供路径与支持，例如管理系统追踪、住院患者个案追踪等方面。 第六节 院长访谈 B-管理与绩效一、目的 检查组成员与领导访谈是为了评价医院高层领导间的交流情况和高层领导如何对待组织绩效问题。 二、场 所 医院领导决定访谈场所。 三、医院参与者 （一）医院院长； （二）主管医院行政的领导； （三）由医院决定的其他资深领导； （四）必要时，也可增加医务处主任、护理部主任、质控部主任； （五）为了促进与院长之间的互动过程，不提倡进行较大范围访谈。 四、评审组方面 管理评审员；临床医疗、护理评审员。 五、涉及的标准问题 评价医院高层领导在医院主管、管理和指导方面的合作与参与。所涉及的标准有： （一）医院公益性（PWH.1-4） ；（二）医院管理（HM.I-3） ；（三）员工资格和教育（HM4） ；（四）病人和家属的权利（HS6） ；（五）病人服务（HS.1-4） ；（六）病案和信息流的管理（MQI.26，HM.5.5 ） 。（七）下列为重点（核心）标准条款： PWH.3.1 将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 PWH.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 HS.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。 HS.7.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行） ，实行“首诉负责制” ，设立或指定专门部门统一接受、理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 HM.7.2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 HM.7.7 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家相关标准。 HM.9.5 有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 六、需提供的文档资料 领导访谈时仅需“院长办公会，或院务会议记录” （属于对外保密的内容可封闭） ，无需准备其他文件。但在文档检查阶段，评审员通过查看以下文件为领导访谈作准备： （一）组织结构图； （二）医院宗旨； （三）预算和资源分配； （四）医院年度工作计划，中长期发展规划； （五）信息管理工作计划； 21（六）质量与安全管理工作计划； （七）相应的法律和法规。 七、检查主要内容 评审员会就与领导活动和决策相关的事项提问。个参与者都应参与回答问题。评审员会评估与领导章节相关的某些标准和其他标准的符合情况。评审员从与领导面谈中得到的信息，以确认在以后的检查过程中是否有需要进一步澄清的问题。 八、如何准备 确定参与领导访谈的人员。领导应熟悉所有标准，并在检查前仔细阅读相关章节。在准备时，尽量将标准转化为问题，这样对检查有好处。让参与者经历模拟访谈，让他们尽可能熟悉将会提出的问题。 九、模拟问题，但不限于 （一）作为医院院长，你是如何保持医院高层领导之间的交流沟通？高层领导的目标责任制是如何制订的？如何评价其绩效？ （二）作为医院领导，你是如何根据医院功能任务，批准指导医院行政管理的计划和制度、程序的落实的？ （三）作为医院领导，你是如何指导医院全面落实“医院评审标准”中的二十二条“重点（核心）标准条款” ，并提供怎样的支持的？ （四） 为医院领导，是如何指导医院全面落实执行“患者安全目标”的？ （五）作为医院领导，你是如何将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划的？现状如何？ （六）作为医院领导，你是如何明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力的？ （七）作为医院领导，你是如何指导医院、科室落实全面执行“维护患者权益”相关标准的？ （八）作为医院领导，你是如何指导医院、科室落实全面执行“员工资格和教育”相关标准的？如何明确医院人才培养计划？现状如何？ （九）作为医院领导，你是如何确保医院“水、电、气、物资供应” 、确保医院“消防达标” 、确保“生命支持系统仪器设备”始终保持在待用状态的？ （十）为医院领导，你如何监控与医院签订合同的院外机构所提供的服务，是有质量与安全保障的？ （十一）是如何以书面形式规定每个部门服务范围的？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致的？（十二）各组评审员应根据院长报告，提出相关问题与疑问，获得对相关标准的执行程度作出评价所需的信息，同时也为评审组在制定后续检查计划与开展活动提供路径与支持，例如管理系统追踪、住院患者个案追踪等方面。 第七节 个案追踪 A-住院患者 一、目的 追踪跟随病人个案在医院内的经历以评估医院的治疗服务活动是否符合评审标准，追踪的路径是根据病人从入院前至出院后在医院接受治疗和服务的过程，在该病人个案追踪活动期间，检查者将： （一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 （四）评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力） 。 二、医院参与者 该追踪病人所涉及的治疗服务提供者，包括医师、护士、治疗师、药房和医技科室工作人员，及其他支持病人治疗服务的其他员工等。 三、评审员 医疗、护理评审员，或管理评审员。 四、涉及的重点标准问题 所有问题都可能涉及患者权益、质量、安全的重点标准条款。 HS.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。 MQI.3.6 对实施手术、入等高风险技术操作的卫生技术人员实行 “授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 MQI.5.7 对住院时间超过 30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 MQI6.8 建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 五、需提供的文件资料 病历，与标准相关的文件资料。 六、具体内容 从现有病入住院一览表选择符合“本标准第七章第三节所列单病种质量监测规定的病例中选择住院一周以上的患者” ，追踪其在医院内接受治疗服务的经历。评审员通常会选择接受不同学科、复杂服务并需要与不同的科室、部门联系的病人，以评估连贯的服务。 评审员跟随病人个案在医院内的经历路径，着眼于医院内不同部门、员工所提供的服务，连贯的服务。种个案追踪检查方式能揭示医院的系统问题，观察和考虑医院内不同员工提供的服务及相互作23用，是否为病人提供高质量和安全的治疗服务。 病人追踪的数量根据医院的规模、服务的复杂性和检查天数而定。追踪开始在现住院病人和病历所在病房或部门，那里检查追踪病人从入院至出院的整个治疗服务过程。个追踪过程大约需要 23 小时左右，根据病人的复杂性或其他情形，追踪检查时间可能会缩短或延长。在追踪该病人期间也许同时回顾其他若干个病历记录。 个案追踪将包括以下要素： （一）负责提供该病人治疗服务相关的员工一起回顾病历，如负责的员工不在，检查者可能与其他员工交流。院方陪同的管理人员应限定 12 人数。另外与该病人照护相关的员工都可能被访谈或交流，检查者需要还有可能与营养师讨论有关病人的营养问题。 （二）回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，如何为患者制 定最佳的住院诊疗计划方案。 1患者评估与再评估。 2了解如何选择患者，进入医院现行的“临床路径”的过程。 3了解如何使用医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 4了解对疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗。 （三）直接观察对病人的服务。 （四）观察医技检查项目应用适宜性、服务时限计划执行过程。 （五）观察给药流程。 1抗菌药物的规范使用； 2肠道外营养的规范使用； 3激素类药物与血液制剂的规范使用； 4肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 （六）观察感染控制问题。 （七）观察诊治计划执行过程。 （八）讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。 （九）如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。 （十）观察影响安全的问题及员工在减少风险中所承担的角色。 （十一）如果得到病人或家属的允许，访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如合适，确认在追踪检查中发现的问题。 （十二）在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察病人流动问题，病人流动问题同样在辅助科室及其他病人服务单元可能被迫踪。如病人需要输血，检查者可访问血库。 （十三）检查者还可能抽查 23 份其他额外病历，以确认已经确定的问题。检查者可能要求相关员工协助其回顾病历。根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择： 1相似或同一诊断或检查。 2病人即将出院。 3同一诊断但不同主管医生。 4同一检查但不同地方。 5同年龄或同性别。 6住院时间长短。 （十四）访谈员工。 （十五）检查者到达某一病人服务区域，想要访谈的员工正好在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治疗、服务等。检查者尽可能避免在同一时间与另