《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施细则

郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则为了建立健全我市城镇职工基本医疗保险制度，根据郑州市人民政府关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知(郑政200015 号)（以下简称暂行规定 ） ，特制定本实施细则。 第二条 暂行规定中所指的退休（职）人员，是指符合国家规定的退休（职）条件并且享受按月领取退休（职）金待遇的人员。 第三条 外地驻郑常设机构及其工作人员应当按照暂行规定参加本市基本医疗保险。 在外地工作一年以上的职工，可参加外地或本地的基本医疗保险。 第四条 医疗保险经办机构按照工作计划分期分批组织用人单位参加基本医疗保险。 第五条 用人单位参加基本医疗保险，应填写郑州市城镇职工基本医疗保险登记表 （以下简称登记表 ） ，并提供以下证件和资料： （一）营业执照、批准成立证件或其它核准执业证件； （二）职工工资花名册、工资基金手册； （三）医疗保险经办机构规定的其它有关证件、资料。 对用人单位填报的登记表 、提供的证件和资料，医疗保险经办机构应当及时受理，并在自受理之日起 10 个工作日内审核完毕；符合规定的，予以登记，发给医疗保险登记证 。 第六条 用人单位办理基本医疗保险登记手续后 10 日内，向医疗保险经办机构办理缴费申报，报送基本医疗保险费申报表 （以下简称申报表 ） 、代扣代缴明细表以及医疗保险经办机构规定的其它资料。 医疗保险经办机构应对用人单位报送的申报表和有关资料及时审核；对符合规定的，通知用人单位按核准后的数额缴纳基本医疗保险费。 第七条 参保单位和个人缴纳的基本医疗保险费应以货币形式足额缴纳，于每月 15 日前办妥缴费手续；资金到账后，由医疗保险经办机构分别计入统筹基金和个人账户，从次月起，参保人员凭郑州市城镇职工基本医疗保险 IC 卡（以下简称 IC 卡）到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。 第八条 缴纳基本医疗保险费的工资总额按年核定、按月申报。 用人单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。 参保人员以本人上年度月平均工资收入，作为本人月缴纳基本医疗保险费的工资基数；参保单位以全部参保人员上年度月平均工资收入之和，作为用人单位月缴纳基本医疗保险费的工资基数。 参保单位应于每年元月底之前，将上年度职工个人工资统计报表报送医疗保险经办机构；缴费工资基数每年 7 月进行调整，在缴费年度期间（当年 7 月 1日至次年 6 月 30 日） ，缴费工资基数不因参保人员个人工资的变化而变化。 第九条 上年度全市职工平均工资，以市政府统计部门公布的统计资料为准。 第十条 本年度参加工作或调入我市工作的职工，没有明确工资总额的，以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，缴纳基本医疗保险费。 第十一条 参保单位的内退职工，以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，缴纳基本医疗保险费。 第十二条 机关、全供事业单位，属财政全额供给人员的基本医疗保险费由财政全额代扣，直接拨付到市医疗保险经办机构。 原实行财政差额补贴、享受公费医疗的事业单位，由财政部门核定基本医疗保险费的补贴数额，按月拨给单位，由单位向医疗保险经办机构全额缴纳基本医疗保险费。 第十三条 特困企业经劳动保障行政部门批准，并与医疗保险经办机构签订协议，基本医疗保险费可按本单位工资总额的 5.3缴纳（职工个人不缴费，单位所缴费用不计入个人账户） ，全部进入基本医疗保险统筹基金；参保人员享受基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的待遇。 第十四条 参保单位及其职工欠缴基本医疗保险费时，医疗保险经办机构应于次月初通知各定点医疗机构和定点零售药店，暂停其基本医疗保险待遇，由欠费停保而引发的所有问题由参保单位负责解决。 参保单位足额补缴所欠的医疗保险费和滞纳金后，医疗保险经办机构应及时通知各定点医疗机构和定点零售药店，恢复其参保人员的基本医疗保险待遇（包括停保期间） 。 第十五条 暂行规定实施前已经退休（职）的人员，可享受退休人员基本医疗保险待遇。 暂行规定实施后参加工作的职工，最低缴费年限为男职工累计满 25 年，女职工累计满 20 年，退休（职）后方可享受退休人员基本医疗保险待遇；暂行规定实施前参加工作、实施后退休（职）的人员，实际缴费年限和视同缴费年限（2001 年元月 1 日前的工作年限为视同缴费年限） ，男职工累计满 25 年，女职工累计满 20 年，退休（职）后方可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限和视同缴费年限未达到上述标准的，单位和个人应一次性补齐后，方可享受基本医疗保险待遇。补缴的基本医疗保险费按补缴时参保职工所处年龄段的比例，一次性划入基本医疗保险个人帐户；其余的基本医疗保险费划入基本医疗保险统筹基金。补缴基本医疗保险费的缴费工资基数为本人退休（职）时上年度的工资收入。 特殊工种退休按规定递减计算基本医疗保险最低缴费年限。 第十六条 医疗保险经办机构于每月 5 日至 15 日办理变更手续。参保单位发生下列情况时，应向医疗保险经办机构如实申报： （一）单位的名称、银行账号、法定代表人、地址等基本情况发生变化的； （二）职工调入、调出的； （三）招收新参加工作人员的； （四）职工离休、退休、退职的； （五）参保人员死亡的； （六）工作人员被辞退、开除、除名、解除劳动合同的； （七）其他发生变化的情况。 医疗保险经办机构核实后，变动参保单位缴费总额。 第十七条 参保人员调离本统筹地区时，凭有关调动证明到医疗保险经办机构办理基本医疗保险个人帐户转移手续。 第十八条 参保人员到定点医疗机构门诊就医时，发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用由参保人员凭 IC 卡结算。 第十九条 参保人员到定点零售药店购处方药时，应持定点医疗机构医师开具的外配处方方可购买。符合郑州市城镇职工基本医疗保险规定的药品费用，由参保人员凭 IC 卡结算。 第二十条 参保人员住院，凭定点医疗机构经治医生开具的住院证和 IC 卡到定点医疗机构医保部门审批（审查病情和参保情况） ；由医保部门通知定点医疗机构住院处为参保人员办理住院手续。 第二十一条 定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应使用专用的基本医疗保险处方、检查单、治疗单、化验单、医疗收费明细表等。 第二十二条 定点医疗机构对参保人员实施检查时，除三大常规化验和心电图、正位胸片检查外，其它各项检查和治疗应有针对性；无针对性的特殊检查、治疗费用，医疗保险经办机构不予支付。 第二十三条 确因病情需要，使用郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及郑州市基本医疗保险药品目录乙类目录中的药品，要由定点医疗机构经治医生提出，定点医疗机构医保部门批准，参保人员本人或家属签字同意，在个人承担一定比例后，再按基本医疗保险给付标准支付；未经参保人员本人或其家属签字同意的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付，参保人员也有权拒绝支付个人负担部分。 第二十四条 参保人员从统筹基金支付的医疗费用达到最高支付限额，但仍需继续住院治疗的，由医疗保险经办机构通知商业保险公司、定点医疗机构和参保人员或其家属，开始进入商业补充医疗保险。 第二十五条 住院治疗的参保人员，经定点医疗机构确认不需住院而继续住院的，定点医疗机构可提请基本医疗保险专家委员会进行鉴定，并出具鉴定书；经确认应当出院者，自出具鉴定书之日起发生的医疗费用由参保人员承担。定点医疗机构对不应出院的参保人员强迫其出院，参保人员可提出鉴定申请，经基本医疗保险专家委员会鉴定，并出具鉴定书，定点医疗机构应继续给予治疗；强行使参保人员出院而引起的医疗纠纷，其责任由该定点医疗机构承担；年终考核时，扣除定点医疗机构部分保证金。 第二十六条 为方便参保人员诊治，经医疗保险经办机构批准的特殊病人，可以设立家庭病床，其管理办法按郑州市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法执行。 第二十七条 符合规定的“特种病” 、 “慢性病” ，其门诊医疗费用可按一定比例给予补助，管理办法按郑州市城镇职工基本医疗保险“特种病” 、 “慢性病”管理暂行办法执行。 第二十八条 参保人员住院治疗期间跨年度时，以办理出院手续的时间确定结算年度。 第二十九条 参保人员在外地期间发生的紧急抢救、住院医疗费用，或经批准转往本市非定点医疗机构及外地医疗机构住院治疗的医疗费用，按郑州市城镇职工基本医疗保险转诊、急诊、外地就医管理暂行办法执行。 第三十条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用，按郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法 、 郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法的规定执行；超范围或超标准部分，医疗保险经办机构不予支付。 第三十一条 定点医疗机构经物价部门批准的新增诊疗项目，实行准入制度，由定点医疗机构提出申请，并提供资料，报劳动保障行政部门审核批准，方可列入基本医疗保险基金支付范围。 第三十二条 劳动保障部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督、检查和考