癌痛药物的合理使用PPT医学课件

癌痛药物的合理应用1参考文献2癌痛控制现状药物治疗进展癌痛药物合理应用阿片类药物的滴定2016版指南更新目录3我国首次发布癌症患病数据我国 5年癌症患病人数估计为 749万 男性患者 368万女性患者 381万全国肿瘤防治研究办公室开展的一项我国癌症患病率的研究，结果发表在欧洲 Cancer Letters 杂志Zheng R, et al. Cancer Lett.2015 Oct 13. pii: S0304-3835(15)00620-5. 4疼痛是癌症患者最常见的症状 疼痛 严重影响癌症患者的生活质量中华人民共和国卫生部 .临床肿瘤学杂志 .2012;17(2):153-8. 癌症进入中晚期， 70%以上的患者会有疼痛，其中近 30%的癌症患者渴望自杀5JCO 2011年刊出：一项全国性调查 :医疗肿瘤学家在癌症疼痛管理的态度和实践6结果：发至肿瘤学家的 2000份调查问卷，回收率只有 32%，使用 0到 10的数值评定量表评定量表，自我评价有较高的癌痛管理能力（中位数 7分），与同行评价（中位数 3分）差异较大。疼痛管理质量培训在医学院及住院医生评分分别是 3、 5分。 疼痛管理评估最大的障碍是病人不愿意接受阿片类药物及患者忍痛不告知、医生不愿意开具阿片类处方、过度管制。 上述原因在临床病案中的分别有 60% 、 87%，疼痛专家认为不可接受支持治疗，常见的转介到疼痛或姑息治疗的专家报告了只有 14%和 16% 7Page #癌痛控制不充分的流行病学一 项纳 入 3123名 肿 瘤患者的 调 研 显 示，只有 67%的患者在首次评 估 时 表达疼痛或要求服用阿片 类药 物 11996年有 40%的患者 镇 痛不足， 2006年有 48%的患者 镇 痛不足 2Cleeland回 顾 了使用 PMI评 价癌痛管理不足的 26项 研究，癌痛治疗 不足的 发 生率 为 8%-82%，平均 为 42%31.Cohen E, et al. Cancer Nurs 31:E1-E8, 20082.van den Beuken-van, et al. Ann Oncol 18:1437-1449, 20073.Deandrea S, et al. Ann Oncol 19:1985-1991, 200833%48%42%癌痛控制现状药物治疗进展癌痛药物合理应用阿片类药物的滴定2016版指南更新目录9轻度镇痛药：非甾体类药物为主消炎痛控释片（意施丁）对乙酰氨基酚（泰诺、必理通 ）芬必得 (布洛芬 )双氯芬酸（扶他林 、凯扶兰）尼美舒利（美舒宁 ）塞来昔布 (西乐葆 )静脉制剂：丙帕他莫中度镇痛药：弱阿片类药物为主盐酸曲马多缓释片（奇曼丁 ）路盖克 ( 可待因 +对乙酰氨基酚 )泰诺因 ( 可待因 +对乙酰氨基酚 )氨酚待因 (可待因 +对乙酰氨基酚 )10重度镇痛药：强阿片类药物氨酚羟考酮 (对乙酰氨基酚 +盐酸羟考酮）美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 )奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡片、针芬太尼贴剂、针剂舒芬太尼针剂盐酸羟考酮针剂盐酸氢吗啡酮针剂辅助药：抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林镇静抗焦虑药：安定片特殊药物：天冬氨酸受体阻滞药（氯胺酮），钠通道阻滞药（利多卡因）1112解热镇痛药协同作用（ ）组织胺、缓激肽、组织胺、缓激肽、 5-HT等释放等释放PG合成增加合成增加非特异性致炎物质和抗原非特异性致炎物质和抗原扩张血管、毛细血管通透性增加扩张血管、毛细血管通透性增加致痛致痛扩张血管、毛细血管通透性增加扩张血管、毛细血管通透性增加痛觉增敏痛觉增敏 炎症炎症 （红斑、水肿、疼痛（红斑、水肿、疼痛 ）l 非甾类药物有封顶效应即 : 有日限量 ,再增加剂量 ,不会增加疗效反而增加副反应l 所以如果疼痛继续加重 , 需要换用或加用阿片类药物药名 剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h 6g对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g布洛芬 400500mg/6h 3.2g双氯芬酸 25100mg/6h塞来昔布 100200mg/12h 0.4g非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁 2575mg/12h 200mg13剂量依赖的毒性不能耐受 , 消化不良胃肠出血溃疡，出血 / 穿孔上消化道肾液体潴留 ,浮肿，高血压肾功能不全 / 衰竭 急性 / 慢性心衰抗血小板作用血管性水肿 ,支气管痉挛促使血液丢失高致敏性NSAIDs 关注安全性14对 于有 肾脏 、消化道、心 脏 毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者， 应 当慎用 NSAIDs药 物同时使用 NSAIDs类药 物可能 增加化 疗 药物 (特 别 是抗血管生成药 物 )的潜在风险，例如血液学、肾脏、肝脏及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代 NSAIDs安全有效15阿片类镇痛药物16镇痛级别镇痛级别 药物药物 镇痛强度镇痛强度非常强 舒芬太尼 1000芬太尼 100-200瑞芬太尼 100-200阿芬太尼 40-50氢吗啡酮 8-10布托啡诺 4-6中等 美沙酮 1.5盐酸羟考酮 1-1.5地佐辛 1吗啡 1纳布啡 0.5-0.8喷他佐辛 0.3弱 可待因 0.2杜冷丁 0.1非常弱 烯丙左啡喃 0.07-0.1曲马多 0.05-0.07 17弱阿片类止痛药药品 半衰期 （ h） 常用剂量（ mg/4-6h）用药途径 主要不良反应作用持续时间（ h）可待因 2.5-4 3030口服肌注 轻度恶心、呕吐、便秘、头晕 4双氢可待因 3-4 30-60 口服 偶见恶心、呕吐、便秘、头晕4-5路盖克（扑热息痛 500mg双氢可待因10mg）1-2片 口服 轻度胃肠反应、肝功异常布桂嗪 30-6050-100口服肌注偶有恶心眩晕、困倦曲马多 50-10050-100口服肌注头晕、恶性、呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难，少见皮疹、血压下降4-518常见三种强阿片类药物的比较奥施康定 美施康定 芬太尼透皮贴起效时间 1小时之内 2-3小时起效 8-12小时起效剂量滴定 口服片剂滴定方便 口服片剂滴定方便 贴剂起效慢不易滴定结合受体 ， 副作用 恶心 /呕吐 /便秘较低，无呼吸抑制 恶心 /呕吐 /便秘无呼吸抑制 恶心 /呕吐 /便秘有呼吸抑制适应症 中到重度疼痛 重度癌痛 中到重度疼痛指南推荐 符合口服首选 符合口服首选 二线用药NCCN一线首选 重度癌痛金标准 适用于阿片药物耐受的病人阿片药物耐受病人：根据 FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡 30mg/bid或口服羟考酮 15mg/bid以上剂量的病人； NCCN建议贴剂为二线选择。 19阿片类药物20阿片类药物引起便秘的机理Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 21便秘的预防1.养成定时排便的习惯； 戒烟酒；避免滥用药。2.提倡均衡饮食、适量增加膳食纤维、多饮水。3.供给足量 B族维生素及叶酸 4.增加易产气食物 5.增加脂肪供给6.适当参加锻炼如： 医疗体操为主，可配合步行、慢跑和腹部的自我按摩。22蓖麻油： 释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌番泻叶、大黄： 含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便酚酞： 直接作用于肠平滑肌使肠蠕动增加 比沙可啶（便塞停）： 急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎服药前 2h不得喝牛奶或服抗酸药刺激性泻剂03020104刺激性泻剂23硫酸多库酯钠乳果糖、聚氧乙丙烯等常用的有蜂蜜麻仁润肠丸硫酸多库酯钠： (DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化减少粪便的表面张力而使水分渗入粪便之中粪便软化剂03020104粪便软化剂24中度：多巴胺受体拮抗剂：胃复安 10-20mg im bid。重度： 5-羟色胺受体拮抗剂 :格拉司琼轻度：胃肠动力剂：莫沙比利： 5-10mg tid必要时换药治 疗03020104恶性呕吐的预防与治疗偏酸性水果、硬糖、蜜饯可缓解症状出现。2526过度镇静 表现 ：瞌睡，嗜睡 辨别 ： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防 ：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整。 治疗 ：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药 给予兴奋剂： 激素、哌甲酯 5-10 mg，