不孕及辅助生殖PPT医学课件

不孕症与人类辅助生殖技术不孕症与人类辅助生殖技术1第一节第一节不不 孕孕 症症2 定义：定义： 夫妻同居夫妻同居 1年以上未避孕而不孕，提年以上未避孕而不孕，提示夫妇受孕能力低下或无受孕能力，示夫妇受孕能力低下或无受孕能力，称为称为 不孕症（不孕症（ infertility） 。原发性不孕症原发性不孕症 没有受孕史没有受孕史继发性不孕症继发性不孕症 有过受孕史有过受孕史 不孕症的发生率不孕症的发生率 ：约为：约为 8% 15%。 现病史：（ 1） .性生活情况（ 2）过去史（ 3）月经史（ 4）婚育史）（ 5）手术史 体格检查：3一、不孕症的原因一、不孕症的原因（一）女方因素（一）女方因素1. 输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连是常见原因，主要是盆腔感染遗留的病变，输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连是常见原因，主要是盆腔感染遗留的病变，部分是由子宫内膜异位症和其它原因产生。部分是由子宫内膜异位症和其它原因产生。2. 生殖内分泌障碍与不排卵是常见原因（如：生殖内分泌障碍与不排卵是常见原因（如： PCOS,高泌乳素血症）。高泌乳素血症）。3. 子宫器质性病变影响胚胎着床，较为常见。主要有子宫内膜息肉、子宫子宫器质性病变影响胚胎着床，较为常见。主要有子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。宫颈发育异常可影响精子穿透。肌瘤等。宫颈发育异常可影响精子穿透。4. 子宫内膜异位症较为常见，有增高的趋势。异位的子宫内膜产生炎症介子宫内膜异位症较为常见，有增高的趋势。异位的子宫内膜产生炎症介质和细胞因子影响卵子的受精与受精卵的发育质和细胞因子影响卵子的受精与受精卵的发育 ; 炎症反应可导致输卵管炎症反应可导致输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连。堵塞和盆腔腹膜粘连。5. 生殖道感染。生殖道感染。4一、不孕症的原因一、不孕症的原因（二）男方因素（二）男方因素 1. 精子产生障碍精子产生障碍 常见的有先天睾丸发育不良、常见的有先天睾丸发育不良、 AZF基因缺基因缺失、不良的生活习惯等。但多数病人原因不明。失、不良的生活习惯等。但多数病人原因不明。2. 精子运输障碍精子运输障碍 附睾炎、输精管炎、结核导致输精管堵塞附睾炎、输精管炎、结核导致输精管堵塞。3. 精子功能障碍精子功能障碍 主要指受精功能，一般检查难以发现。主要指受精功能，一般检查难以发现。4. 生殖器畸形生殖器畸形 导致不能性交而不孕。导致不能性交而不孕。 5一、不孕症的原因一、不孕症的原因（三）双方因素（三）双方因素 常见的原因是性功能障碍。常见的原因是性功能障碍。（四）免疫因素（四）免疫因素1. 抗精子抗体抗精子抗体 精子无论对女性还是男性都可作为抗原刺激机精子无论对女性还是男性都可作为抗原刺激机体产生抗体。如抗精子抗体出现在生殖道局部，并与精子膜体产生抗体。如抗精子抗体出现在生殖道局部，并与精子膜表面结合，可影响受孕。表面结合，可影响受孕。2. 抗透明带抗体抗透明带抗体 透明带抗体可能在以下方面干扰受孕：透明带抗体可能在以下方面干扰受孕： 封封闭精子受体，阻滞受精；闭精子受体，阻滞受精； 使透明带硬化，干扰胚胎着床。使透明带硬化，干扰胚胎着床。（五）原因不明（五）原因不明近近 20%的病人找不到不孕原因。的病人找不到不孕原因。6二、不孕症的病因诊断二、不孕症的病因诊断（一）临床资料（一）临床资料病史：意义重大。应关注本次婚姻、既往婚姻、婚外性病史：意义重大。应关注本次婚姻、既往婚姻、婚外性伴侣的情况和受孕情况，关注月经情况、过去的诊疗情况等伴侣的情况和受孕情况，关注月经情况、过去的诊疗情况等，了解盆腔手术史及手术所见。，了解盆腔手术史及手术所见。体检：体格检查中除了常规的检查外，还应注意皮肤和体检：体格检查中除了常规的检查外，还应注意皮肤和阴毛分布、泌乳、生殖器的发育等。阴毛分布、泌乳、生殖器的发育等。 （二）精液检查（二）精液检查为常规检查。要求：禁欲为常规检查。要求：禁欲 2 7天，完整精液，容器无天，完整精液，容器无毒，保温下毒，保温下 60分钟内送检。分钟内送检。精液需检查精液需检查 2 3次以上方可判断。次以上方可判断。 7二、不孕症的病因诊断二、不孕症的病因诊断（三）卵巢功能检查（三）卵巢功能检查 1. B超卵巢功能判断超卵巢功能判断 判断卵泡生长和排卵情况。月经早期窦卵判断卵泡生长和排卵情况。月经早期窦卵泡数量反应卵巢的储备功能。泡数量反应卵巢的储备功能。2. 基础内分泌测定基础内分泌测定 月经周期具备一定规律的妇女，在月经周月经周期具备一定规律的妇女，在月经周期的第期的第 2 3天测定天测定 FSH、 LH、 E2和和 T，在月经前一周（黄体，在月经前一周（黄体中期）测定中期）测定 PRL和和 P。3. 基础体温、阴道细胞学检查、宫颈粘液检查基础体温、阴道细胞学检查、宫颈粘液检查 基础体温基础体温 可以判断女性排卵和黄体功能。可以判断女性排卵和黄体功能。阴道细胞学检查和宫颈粘液检查阴道细胞学检查和宫颈粘液检查 灵敏性较差，少用。灵敏性较差，少用。4. 子宫内膜病理子宫内膜病理 判断是否排卵和黄体功能，常在月经前判断是否排卵和黄体功能，常在月经前 1周内周内取材。取材。 8二、不孕症的病因诊断二、不孕症的病因诊断（四）子宫输卵管造影（四）子宫输卵管造影（ HSG） 月经净后月经净后 3-7天将泛影葡胺注射到宫腔后天将泛影葡胺注射到宫腔后 X线显影照相，并在线显影照相，并在 15分钟后复片。分钟后复片。I. 通畅输卵管。通畅输卵管。 I-a.术前平片。术前平片。 I-b. 子宫输卵管显影，造影剂进入盆腔。子宫输卵管显影，造影剂进入盆腔。 I-c.15分分钟复片，造影剂在盆腔内均匀涂抹。钟复片，造影剂在盆腔内均匀涂抹。II.右输卵管堵塞，左侧伞部粘连。右输卵管堵塞，左侧伞部粘连。 II-a.术前平片。术前平片。 II-b. 子宫输卵管显影，右侧造影子宫输卵管显影，右侧造影剂进入盆腔，左侧未进入盆腔。剂进入盆腔，左侧未进入盆腔。 II-c, 15分钟复片，造影剂残留于左侧输卵管和右分钟复片，造影剂残留于左侧输卵管和右输卵管伞部周围。输卵管伞部周围。 9二、不孕症的病因诊断二、不孕症的病因诊断（五）腹腔镜与宫腔镜检查（五）腹腔镜与宫腔镜检查1. 腹腔镜腹腔镜 准确地了解子宫外表、盆腔腹膜、输卵管和卵巢情况准确地了解子宫外表、盆腔腹膜、输卵管和卵巢情况。2. 宫腔镜宫腔镜 可直视宫腔和输卵管的子宫开口，了解子宫腔病变。可直视宫腔和输卵管的子宫开口，了解子宫腔病变。（六）其它检查（六）其它检查1. 抗精子抗体检查抗精子抗体检查 解释临床意义须慎重，需综合临床其他情况解释临床意义须慎重，需综合临床其他情况。2. 精液宫颈粘液相合试验精液宫颈粘液相合试验 用排卵前宫颈粘液与精液进行试验。用排卵前宫颈粘液与精液进行试验。包括：包括：精子穿透试验精子穿透试验 判断精子体外穿透宫颈粘液的能力；判断精子体外穿透宫颈粘液的能力；混合试验混合试验 判断宫颈粘液内是否有制动精子抗精子抗体。判断宫颈粘液内是否有制动精子抗精子抗体。3. 性交试验性交试验 在排卵前后性交后在排卵前后性交后 2 6小时检查后穹窿液体和宫颈小时检查后穹窿液体和宫颈粘液内是否存在精子。以判断不孕是否与性交障碍有关和精粘液内是否存在精子。以判断不孕是否与性交障碍有关和精子是否可以穿透宫颈粘液。子是否可以穿透宫颈粘液。10三、不孕症的治疗三、不孕症的治疗（一）原发疾病的治疗（一）原发疾病的治疗摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分离粘连；垂体肿瘤摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分离粘连；垂体肿瘤药物或手术治疗；子宫内膜异位症治疗等。药物或手术治疗；子宫内膜异位症治疗等。（二）恢复生殖道解剖学通道的各种手术治疗（二）恢复生殖道解剖学通道的各种手术治疗主要是解除输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连，适用于输卵管主要是解除输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连，适用于输卵管只是堵塞，没有受到破坏，腹膜粘连疏松且不广泛。术后半只是堵塞，没有受到破坏，腹膜粘连疏松且不广泛。术后半年受孕累计约年受孕累计约 10% 15%。 11三、不孕症的治疗三、不孕症的治疗（三）促排卵与黄体维持（三）促排卵与黄体维持1. 克罗米芬促排卵克罗米芬促排卵 第第 3 5天用药天用药 50 150 mg/日，连服日，连服 5日停日停药。可在停药后补充己烯雌酚药。可在停药后补充己烯雌酚 0.25mg/日，共日，共 5日。日。2. 促性腺激素（促性腺激素（ hMG、 FSH和、和、 r-FSH） 根据卵泡生长情况，根据卵泡生长情况，按按 FSH计算肌注计算肌注 37.5 225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激日，直到卵泡成熟。促性腺激素应在卵泡生长监测下用药。素应在卵泡生长监测下用药。3. 绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（ hCG） 诱发排卵时，在主卵泡发育直诱发排卵时，在主卵泡发育直径达到径达到 18 20mm后肌注后肌注 5000 10000单位，单位， 36小时左右排小时左右排卵。卵。4.黄体支持黄体支持 排卵后开始，需维持排卵后开始，需维持 14天，受孕者可继续应用。天，受孕者可继续应用。 黄体酮黄体酮 20 60mg/日；日； hCG可可 1000 IU/2日。日。5. 溴隐亭溴隐亭 只对伴有高只对伴有高 PRL血症的不排卵有效。方法：血症的不排卵有效。方法： 1.257.5mg/日。日。 12三、不孕症的治疗三、不孕症的治疗（三）促排卵与黄体维持（三）促排卵与黄体维持6. 促排卵辅助措施促排卵辅助措施 排卵监测排卵监测 用于指导用药，预防并发症。用于指导用药，预防并发症。B超监测超监测 在月经周期的第在月经周期的第 8 10天开始，根据卵泡的大小天开始，根据卵泡的大小每每 1 3天检查一次。天检查一次。血液激素监测，主要是雌激素的变化。血液激素监测，主要是雌激素的变化。监测尿监测尿 LH峰峰 在卵泡直径达到在卵泡直径达到 14mm后，每后，每 6小时用试纸小时用试纸查尿查尿 LH。排卵约在尿首次检测阳性。排卵约在尿首次检测阳性 36小时左右发生。小时左右发生。13三、不孕症的治疗三、不孕症的治疗（四）免疫学治疗及其它（四）免疫学治疗及其它1免疫学治疗免疫学治疗 女方抗精子抗体阳性者可采用避孕套避女方抗精子抗体阳性者可采用避孕套避免与精子接触免与精子接触 3个月后部分患者抗体可能消失。个月后部分患者抗体可能消失。药物治疗药物治疗 男性和女性抗精子抗体都可用糖皮质激素治疗男性和女性抗精子抗体都可用糖皮质激素治疗，但副作用大，疗效不确切，谨慎使用。，但副作用大，疗效不确切，谨慎使用。2卵泡监测与指导同房若夫妻分居，通过卵泡监测，确卵泡监测与指导同房若夫妻分居，通过卵泡监测，确定排卵时间，适时探亲，有利于提高受孕概率。定排卵时间，适时探亲，有利于提高受孕概率。（五）人类辅助生殖技术（五）人类辅助生殖技术包括人工授精、体外受精包括人工授精、体外受精 -胚胎移植及其衍生技术。胚胎移植及其衍生技术。14第二节第二节辅助生殖技术辅助生殖技术15定义定义 ART 生育为目的，在体外对精子、卵子和胚胎进行生育为目的，在体外对精子、卵子和胚胎进行人工操作后，再植入到女性生殖道内，以达到受孕目的的医人工操作后，再植入到女性生殖道内，以达到受孕目的的医学技术。包括学技术。包括 AI和和 IVF-ET两大类。两大类。人工授精人工授精 （ artificial insemination, AI） 在体外对在体外对精子处理后以非性交的方式植入女性生殖道内使其受孕。精子处理后以非性交的方式植入女性生殖道内使其受孕。体外受精体外受精 -胚胎移植胚胎移植 （ in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET） 从妇女体内取出卵子，在体外与精从妇女体内取出卵子，在体外与精子受精并培养一定时间，将发育到一定阶段的胚胎移植到子子受精并培养一定时间，将发育到一定阶段的胚胎移植到子宫使其受孕。宫使其受孕。由于人类辅助生殖技术涉及到重要的伦理问题，且对女由于人类辅助生殖技术涉及到重要的伦理问题，且对女方和子代具有一定风险，属于方和子代具有一定风险，属于 限定使用的医学技术限定使用的医学技术 ，实行严，实行严格的管理。格的管理。 16一、人工授精一、人工授精 （一）人工授精的分类（一）人工授精的分类根据精子植入女性生殖道的部位根据精子植入女性生殖道的部位宫颈管内人工授精（宫颈管内人工授精（ intracervical insemination, ICI）宫腔内人工授精（宫腔内人工授精（ intrauterine insemination , IUI）输卵管内人工授精（输卵管内人工授精（ Intrafollicular insemination, IFI）以以 IUI较为常用。除了较为常用。除了 ICI外，其它各种外，其它各种 AI都需对精子洗都需对精子洗涤和活性优选，以去除精浆、不活动精子和非精子细胞成分涤和活性优选，以去除精浆、不活动精子和非精子细胞成分。根据精子来源根据精子来源供精人工授精（供精人工授精（ artificial insemination by donor， AID）夫精人工授精（夫精人工授精（ artificial insemination by husband， AIH） 17一、人工授精一、人工授精 （一）人工授精的分类（一）人工授精的分类ICI IUI IFI最常用最常用18一、人工授精一、人工授精（二）（二） AI的基本条件的基本条件1. 女方具有排卵能力。女方具有排卵能力。2. 具有一定数量的活性精子。要达到应有的受孕概率，在具有一定数量的活性精子。要达到应有的受孕概率，在IUI中一般要求植入子宫的活性精子不少于中一般要求植入子宫的活性精子不少于 50万个，（体万个，（体积积 0.3 0.5ml）。）。3. 精子与卵子遇合间没有机械障碍。精子与卵子遇合间没有机械障碍。4. 子宫具备接收胚胎的能力。子宫具备接收胚胎的能力。5. AID时精子必须来自人类精子库。时精子必须来自人类精子库。 19一、人工授精一、人工授精（三）（三） AI的指征与禁忌证的指征与禁忌证1. AIH指征指征指征指征 轻中度少弱畸精子症、液化异常、性功能障碍、生轻中度少弱畸精子症、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育；殖器畸形等不育； 宫颈因素不育；宫颈因素不育； 生殖道畸形及心生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育；理因素导致性交不能等不育； 不明原因不育；不明原因不育； 男方男方和女方的免疫性不育，但效果较差。和女方的免疫性不育，但效果较差。禁忌证禁忌证 妻子或丈夫患有生殖泌尿系统急性感染或性传播妻子或丈夫患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；疾病； 妻子或丈夫患有严重的遗传、躯体疾病或精神妻子或丈夫患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患；心理疾患； 妻子或丈夫接触致畸量的射线、毒物、药妻子或丈夫接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；品并处于作用期； 妻子或丈夫有吸毒等严重不良嗜好妻子或丈夫有吸毒等严重不良嗜好。 妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍。妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍。 20一、人工授精一、人工授精（三）（三） AI的指征与禁忌证的指征与禁忌证2. 供精人工授精指征供精人工授精指征 指征指征 不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症；症； 输精管复通失败；输精管复通失败； 射精障碍；射精障碍； 男方和男方和 /或家族或家族有不宜生育的严重遗传性疾病；有不宜生育的严重遗传性疾病； 母儿血型不合不能得母儿血型不合不能得到存活新生儿。到存活新生儿。除不可逆的无精子症外，除不可逆的无精子症外， 中的其它情况可以中的其它情况可以通过卵胞浆内单精子显微注射通过卵胞浆内单精子显微注射禁忌证禁忌证 同同 AIH中对女方的要求，且妻子或丈夫对实施的技中对女方的要求，且妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍。术具有心理障碍。 21二、体外受精二、体外受精 -胚胎移植胚胎移植体外受精体外受精 -胚胎移植分：胚胎移植分： 常规常规 IVF-ET IVF-ET其衍生技术。其衍生技术。单精子卵胞浆内注射单精子卵胞浆内注射 （ intracytoplasmic sperm injection，ICSI）植入前遗传学诊断植入前遗传学诊断 （ preimplantation genetic diagnosis, PGD）配子输卵管移植配子输卵管移植 （ gamete intra-Fallopian transfer, GIFT）合子输卵管移植合子输卵管移植 （ zygote intra-Fallopian transfer, ZIFT）、供卵）、供卵 IVF-ET、胚胎赠送等。、胚胎赠送等。本章介绍常规本章介绍常规 IVF-ET、 ICSI和供卵和供卵 IVF-ET。22二、体外受精二、体外受精 -胚胎移植胚胎移植（一）常规体外受精（一）常规体外受精 -胚胎移植胚胎移植为经典的为经典的 IVF-ET方法，精子与卵子在体外培养下自行方法，精子与卵子在体外培养下自行受精。女方具有受精功能正常的卵子、男方具有一定数量受精。女方具有受精功能正常的卵子、男方具有一定数量受精功能正常的精子和子宫具备接收胚胎的能力是该技术受精功能正常的精子和子宫具备接收胚胎的能力是该技术可以实施的基本条件。可以实施的基本条件。23二、体外受精二、体外受精 -胚胎移植胚胎移植（一）常规体外受精（一）常规体外受精 -胚胎移植胚胎移植1.IVF-ET的程序的程序 控制性超排卵控制性超排卵 B超介导经阴道穿刺取卵超介导经阴道穿刺取卵 取精与精子分离取精与精子分离 体外受精培养（体外受精培养（ 2 16小时）小时） 胚胎发育培养到取卵后胚胎发育培养到取卵后 2 5天天 胚胎移植胚胎移植 黄体支持。黄体支持。24二、体外受精二、体外受精 -胚胎移植胚胎移植超促排卵超促排卵超声取卵超声取卵 卵子卵子精子精子 受精卵受精卵体外受精体外受精胚胎移植胚胎移植1 4天序惯培养天序惯培养 黄体黄体支持支持25二、体外受精二、体外受精 -胚胎移植胚胎移植（一）常规体外受精（一）常规体外受精 -胚胎移植胚胎移植2. 指征指征 女方各种因素导致的配子运输障碍，包括腹腔粘连女方各种因素导致的配子运输障碍，包括腹腔粘连、输卵管堵塞等；、输卵管堵塞等； 经规范治疗仍然不能受孕的排卵障碍；经规范治疗仍然不能受孕的排卵障碍； 经规范治疗仍然不能受孕的子宫内膜异位症；经规范治疗仍然不能受孕的子宫内膜异位症； 经规范治疗仍然不能受孕的女性免疫性不孕；经规范治疗仍然不能受孕的女性免疫性不孕； 经规范治疗仍然不能受孕的不明原因不育。经规范治疗仍然不能受孕的不明原因不育。26二、体外受精二、体外受精 -胚胎移植胚胎移植（二）（二） ICSI将单个精子用显微注射的方式注射到成熟的卵将单个精子用显微注射的方式注射到成熟的卵母细胞胞浆内，使卵子授精。母细胞胞浆内，使卵子授精。27二、体外受精二、体外受精 -胚胎移植胚胎移植（二）单精子卵胞浆内注射（二）单精子卵胞浆内注射指征指征 严重的少、弱、畸精子症；严重的少、弱、畸精子症； 不可逆的梗阻性无精子症；不可逆的梗阻性无精子症； 生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）；生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）； 经规范治疗仍然不能受孕的男性免疫性