不典型性糖尿病视网膜病变PPT精品医学课件

不典型性糖尿病视网膜病变 1认识不典型 DR临床表现的意义 DR 是一种常见的、易于辨认但临床表现变异性较大的糖尿病并发症 糖尿病性视网膜病变的临床表现不仅存在着遗传学上的变异性 ,而且共存的全身或眼部疾病也能极大地改变其表现 随着糖尿病的发病率在全球范围的迅速增加 ,正确认识糖尿病视网膜病变的非典型性临床表现将是非常重要的2糖尿病视网膜病变的遗传变异性31.糖尿病性视乳头病变 临床特征 多见于患病时间较长的 DM病人 短暂、单眼或双眼视盘水肿 伴有相对较好的视力 临床意义 代表糖尿病性微血管病变已经扩展进入视神经乳头 Hayren:可能是一种轻型的前部缺血性视神经病变 4糖尿病性视乳头病变 右眼彩照 充血性的视盘水肿及盘面毛细血管的扩张 同时伴有NPDR5糖尿病性视乳头病变 鉴别诊断 双眼 恶性高血压和视乳头水肿 单眼 前部缺血性视神经病变 :视力是否严重下降以及是否存在中到明显程度的传入性瞳孔阻滞 视盘新生血管 :血管的起源 ,位置和荧光血管造影时渗漏的程度 62.无特征性视网膜 定义 :视网膜新生血管可以发生在一些缺乏典型的 DR视网膜内病损的糖尿病视网膜病变病人 ,通常称这种视网膜为“Featureless retina”。 眼底检查 :几乎看不见棉绒斑和 /或斑点状出血、微动脉瘤和 IRMAs FFA检查 :广泛的毛细血管无灌注区，并常伴眼底镜检查不能发现的新生血管 7无特征性视网膜 可能的发生原因 这种病人视网膜内微血管异常 (棉绒斑和 /或斑点状出血、微动脉瘤 )持续时间短暂 ; 不少观察发现 :存在广泛毛细血管闭塞的区域，以上病损趋于减少甚至消失8无特征性视网膜93.糖尿病视网膜病变的周边部异常 这些病人周边部视网膜的新生血管形成 ,而后极部则表现相对回避 . 常在就诊时已存在 NVG 发生率 :2-3% DR 患者 Terasaki等报道术中观察部分 PDR病人有一个位于锯齿缘的纤维血管嵴，认为这个嵴可能是前部玻璃体纤维血管增殖的先兆10糖尿病视网膜病变的周边部异常114. Florid diabetic retinopathy 严重糖尿病人的罕见并发症 ,致盲率极高 , Beaumont和 Hollow曾称之为： “弥漫的毛细血管性视网膜病变 ” 发生率 :所有 PDR病人不到 1% 临床表现 :双眼发生的急速进展的严重的缺血性视网膜病变 年轻人 ,患病时间长的 I型糖尿病病人 往往血糖控制很差 女性多于男性 常常伴有全身并发症 12Florid diabetic retinopathy 临床检查 特征性表现为 “非常严重的 NPDR”,伴有 /不伴有 NVE和 /或 NVD 有记载的快速进展的病史 治疗 -关键是早期识别 广泛的部分融合性的 PRP伴早期玻切术 135.糖尿病性视网膜色素上皮病变 Weinberger(1995 年 )等报告了一种罕见的糖尿病性黄斑病变 视力良好 眼底检查 :极轻微的视网膜病变，极少的微血管瘤，无 CSME FFA:晚期显示来自于黄斑部视网膜色素上皮的弥漫性渗漏 14糖尿病性视网膜色素上皮病变 可能机制 : 荧光光度测定法的动物研究表明血 -视网膜外屏障的破坏可能也促成了糖尿病性黄斑病变的发生 156.睫网动脉和糖尿病性黄斑病变 Knudsen等 (2002年 )研究具有睫网动脉的糖尿病病人，发现视网膜病变表现不对称 具有睫网动脉眼的视网膜斑点状出血、硬渗和有临床意义的黄斑水肿发生率普遍增高 16睫网动脉和糖尿病性黄斑病变 原因 :推测视网膜和脉络膜之间灌注压的差异，和 /或脉络膜的某些 “物质 ”通过睫网动脉输送到黄斑部，促成这些病人黄斑病变不对称的形成 177.糖尿病性牵引性视乳头病变 Kroll(1999年 )等报道 17名 PDR病人，表现为视盘鼻侧部孤立性玻璃体牵引、视盘苍白、视力下降， VEP检查低于正常 解释为牵引导致神经节细胞轴突的伸长和扭曲 ,并伴牵引所引起的血流变化导致乳斑束功能不可逆的损伤 但有不少人怀疑能否作为一个明确的疾病 188.非典型性棉绒斑 Egerer(1975年 )等描述 4位棉绒斑为 2-4DD大小的糖尿病病人 沿棉绒斑周界的动静脉交通形成 机制 :由于第一级小动脉在其从主干发出的起始部位发生了狭窄或完全的阻塞 199.糖尿病性视网膜病变中心凹新生血管 Finkelstein等 (1981年 )和 Joondeph等 (1987年 )先后描述了一种不寻常 DR表现，特征为中心凹周围毛细血管拱环新生血管形成 长期 I型糖尿病患者 绝大多数视网膜上还有另外区域的新生血管 这种新生血管是非进行性的 常有比较好的视力 缺血可能是引起这种中心凹旁血管异常的原因 2010.增殖型糖尿病视网膜病变自发退化 Bandello等 (1996年 )报道发生于三个非妊娠的 I型糖尿病且为 PDR的妇女不寻常的现象，即视网膜新生血管自发退化 血 -视网膜屏障破坏程度的明显改善，伴FFA检查毛细血管无灌注区的再灌注 自发性新生血管退化曾见于糖尿病患者妊娠终止时 (1988年 ) 至今对这种逆转现象无法解释 21影响糖尿病视网膜病变的全身性疾病22视网膜脂血症 糖尿病患者血清脂质（尤其是甘油三脂）明显升高时，眼底可呈现 “脂性糖尿病性视网膜病变 ” 即视网膜有多数的硬性渗出 Brown(1984年 ):占他们糖尿病人总数的2% 严重者可形成类似 Coats病样的反应 Jain(1999年 )在一些糖尿病酮症酸中毒的儿童也发现视网膜脂血症 23脂性糖尿病性视网膜病变 左眼彩照 后极网膜有广泛的视网膜内的硬性渗出24视网膜脂血症 意义 血清脂质水平可影响 DR患者视网膜内脂质沉着的情况 全身应用降脂药物有可能减少 DR病人黄斑部硬渗的数量和范围 25颈动脉阻塞性疾病 4个世纪前人们就已观察到颈动脉阻塞性疾病和 DR的并存，但其对 DR的确切作用尚不清楚 Gay和 Rosenbaum(1966年 )首次提出它 可能阻止糖尿病视网膜病变进展 Moss等 (1994年 )DR流行病学研究 :发现年轻 DM患者眼部灌注压降低与 DR的发生率降低显著相关 26颈动脉阻塞性疾病 不同意见 Ducker等 (1990)不同意颈动脉阻塞性疾病可以阻止 PDR的发生 Dogru(1998)等发现非对称性 DR病人 ,其颈动脉供血不足均发生于 PDR的同侧 Ino-ue等 (1999):伴有同侧颈动脉狭窄 (存在大血管病变 )的眼将进一步使视网膜微血管病变恶化 27颈动脉阻塞性疾病 确切地说，当缺血程度严重得引致眼部缺血综合症发生时，有时是不可能与PDR相鉴别 提示 :应该及早识别 DR合并眼部缺血综合症的存在 28