放射科作业指导书

深圳市 X X X 医院放射科作业指导书发放编号 受控状态 修 改 记 录修改状态 修改日期 修改内容摘要 修改人2002 年 10 月 25 日发布 2002 年 10 月 25 日实施目 录文件名称 文件编号 生效日期放射科组织结构图 2002.10.25科室质量目标 2002.10.25（一）工作职责1、放射科主任职责 SZMCH-RA-WI-A-1-01 2002.10.252、主任（副主任）医师职责 SZMCH-RA-WI-A-1-02 2002.10.253、主治医师职责 SZMCH-RA-WI-A-1-03 2002.10.254、住院医师职责 SZMCH-RA-WI-A-1-04 2002.10.255、放射技师职责 SZMCH-RA-WI-A-1-05 2002.10.256、放射技士、技术员职责 SZMCH-RA-WI-A-1-06 2002.10.257、登记员职责 SZMCH-RA-WI-A-1-07 2002.10.25（二）工作制度1、放射科工作制度 SZMCH-RA-WI-A-2-01 2002.10.252、医师值班、交接班制度 SZMCH-RA-WI-A-2-02 2002.10.253、放射科会诊制度 SZMCH-RA-WI-A-2-03 2002.10.254、放射科设备管理制度 SZMCH-RA-WI-A-2-04 2002.10.255、放射科防护管理制度 SZMCH-RA-WI-A-2-05 2002.10.256、摄影室工作制度 SZMCH-RA-WI-A-2-06 2002.10.257、治疗室及介入治疗室消毒管理制度 SZMCH-RA-WI-A-2-07 2002.10.258、暗室工作制度 SZMCH-RA-WI-A-2-08 2002.10.259、登记室工作制度 SZMCH-RA-WI-A-2-09 2002.10.2510、放射科 X 光片档案管理及借片制度 SZMCH-RA-WI-A-2-10 2002.10.25（三）操作规程1、医用 X 线机基本操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-01 2002.10.252、普通 X 线摄片的操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-02 2002.10.253、透视检查的操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-03 2002.10.254、子宫输卵管造影的操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-04 2002.10.255、乳腺钼靶摄片的操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-05 2002.10.256、乳腺钢丝立体定位介入操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-06 2002.10.257、近红外线电脑乳腺检查操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-07 2002.10.258、冲片机的操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-08 2002.10.259、X 线检查报告书写程序 SZMCH-RA-WI-A-3-09 2002.10.2510、患者资料查询程序 SZMCH-RA-WI-A-3-10 2002.10.2511、借阅 X 光片须知 SZMCH-RA-WI-A-3-11 2002.10.25（四）设备仪器一览表 2002.10.252002.10.25（四）质量记录一览表 2002.10.25放 射 科 组 织 结 构 图主任医生组 技术组写片室 透视二室 透视一室 近红外线乳腺扫描室 冲片室 乳腺钼靶摄片室 照片二室 照片一室 登记室编制人： 审批人： 日期：2002.10.25放射科质量目标1.甲片率40%；2.诊断符合率80%，3.检查阳性率60%编制人： 审批人： 日期：2002.10.25放射科主任职责 SZMCH-RA-WI-A-1-011、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和治疗。4、定期组织集体阅片及疑难、重、危病例讨论分析，共同研究解决诊断上的问题。5、组织全科人员学习并运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，并及时总结经验。6、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出奖惩意见7、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。8、督促本科人员检查机器的使用、保养、保管、维修工作。9、确定本科人员轮换、值班、出诊、会诊名单。10 、负责本科与临床科室的沟通和协调工作。11 、组织对基层医疗单位的技术指导工作，做好基层医务人员医疗技术培训工作，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25主任(副主任) 医师职责 SZMCH-RA-WI-A-1-021、在科主任的领导下负责指导全科各项业务技术工作。2、定期主持集体阅片，审签重要的报告单。参与本科室的疑难、危重病例的诊断和临床会诊。3、指导下级医师进行诊断、治疗及技术投照工作4、不断学习国内外先进医疗技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作。做好资料积累，及时总结经验。5、认真执行并督促下级医师执行各项规章制度和技术操作规程。检查放射诊断质量，防止差错事故。6、参加门诊、会诊及医疗咨询工作。7、指导全科的业务学习，担任教学工作，指导进修、实习医师的培训工作。8、副主任医师在主任医师的指导下工作。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25主治医师（主管技师）职责 SZMCH-RA-WI-A-1-031、 在上级医（技）师的指导下负责分工的检查、治疗、科研、教学工作。2、 负责解决本科复杂、疑难病例，审签下级医师的各种重要、疑难病例的诊断和医疗文件。参与科内值班工作。3、 协助科主任督促下级医（技）师认真执行各种规章制度和操作规程，严防各种差错事故。4、 积极参与科研工作，学习国内外的先进技术和科研成果，在实际工作中积极开展新技术、新疗法。5、 负责进修医师、实习医师的理论教学和临床实践带教工作。6、 主管技师除参照以上职责执行外，主要负责有关技术性工作，指导和参加各种技术操作，做好各种机器设备的安装、调试、使用、维修及保养工作。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25住院医师职责 SZMCH-RA-WI-A-1-04在上级医师指导下负责具体的诊疗工作，参加值班、门诊、急诊、会诊工作。接受门诊及病房的检查申请，按时准确书写诊断报告。遇有疑难问题及时请示上级医师。及时收集特殊病例资料及图像采集。随同上级医师参与疑难、危重病例讨论及临床会诊，并做好记录。掌握 X 光机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。认真学习国内外先进医疗技术，积极协助上级医师开展新技术、新疗法，参加科研工作。参加临床教学，根据实际情况参与进修、实习医师的培训工作。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25放射技师职责 SZMCH-RA-WI-A-1-051、在上级技师的指导下工作。2、负责日常的投照工作及较复杂的技术操作，并指导技士、技术员的工作。3、负责机器的安装、维修保养和管理工作，督促本科人员遵守技术操作规程和安全制度。4、参加集体阅片和讲评投照质量。5、开展技术革新的科学研究，指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25放射技士、技术员职责 SZMCH-RA-WI-A-1-061、在上级技师指导下，担负所分配的各项技术工作。2、按照 X 线申请单的要求，负责常规投照工作。3、配合上级技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清洗工作。4、负责机器附件、药品、胶片等物品的领取、保管及登记工作。5、负责暗室显、定影液的调配、更换。6、积极参加技术革新的科研工作。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25登记员职责 SZMCH-RA-WI-A-1-07主动、热情接待病人，有问必答。接受患者的申请单并分诊：（1） 透视及乳腺近红外线检查者告之检查室位置。（2） 对需照片者，给门诊患者的申请单划价、住院患者记账，然后登记、编号、填写片袋交给当班的技术人员。（3） 预约的特殊检查须报告负责医师、技师，在申请单上注明约定的检查时间，向患者说明检查前的准备及注意事项。对急诊病人，立即协助安排检查。在保证急诊患者得到处理的前提下，特诊优先。整理并归档当天的 X 光片，准确统计每日的工作量。负责 X 光片的保管、借阅及档案的管理。严格执行借片制度，防止 X 光片丢失。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25放射科工作制度 SZMCH-RA-WI-A-2-011、凡适合医用放射线的各项检查，必须由临床各科医师按规定认真填写申请单，经放射科工作人员审核、登记后按临床医师申请单要求进行相应检查。各种特殊检查或治疗须事先预约、登记，按预约的日期来科检查或治疗。2、特殊的检查或治疗，应由负责医师、技师详细了解病史和临床资料，并对患者进行体格检查，确定是否为适应症，选择最佳方案，并向患者和其家属交待有关事宜，待患者或其家属签字确认后进行检查。3、危重患者或具有危险性检查技术，须临床医师在场监护患者，以便随时进行抢救，防止意外。4、执行严格的查对制度：技术组人员在投照前须“三查三对”：查 X 光片编号、日期和左右号，对姓名及申请检查部位，申请单编号；医师组人员在书写报告时“三对”：对姓名、对申请单和对 X 线照片。5、各种检查原始资料：包括 X 线片、CT 片、造影片等均由放射科统一保管，严格执行借阅手续。 （注：具有科研价值和某些特殊资料，到放射科阅片，原则不外借。）6、执行集体阅片制度，由副主任医师以上的人员主持阅片，解决疑难病例诊断，其诊断报告必须由读片主持人审核后签发。7、透视检查及近红外乳腺检查待检查完毕立即发报告，照片检查平诊两小时发报告，急诊半小时发报告。特殊情况次日发报告。8、严格遵守操作规程，做好防护，严防差错事故。工作人员定期进行健康检查，并 妥善安排休假。 9、定期召开科室骨干和全科会议，总结和布置科室工作。10、加强安全保卫，注意四防（防火、防盗、防爆、防电等） 。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25医师值班、交接班制度 SZMCH-RA-WI-A-2-021、科每日设有一名医师值中班，一名医师值夜班。2、值班医师负责每日中午、夜晚急诊患者的检查，并将疑难病例处理事项记入值班交班本。3、值班医师遇有疑难问题及重大事件时，应请示主任处理。必要时书面报告。4、值班医师必须在科室留守，不得擅自离开。脱岗者视情节轻重分别给予行政和经济处罚。5、值班人员要巡视检查各诊室的水、电、门、窗等，做好安全防火，防盗工作。6、每日早晨及下午交班时，应将遗留、疑难、待处理等问题，向接班者或科室主任汇报。接班者未到时，交班者不得离开岗位。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25会诊制度 SZMCH-RA-WI-A-2-031、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科内会诊：由接诊医师提出，科主任召集，全体科室人员参加。3、会诊时间：根据具体情况安排。4、会诊地点：医生办公室。会诊费用：院内免费，院外待定。5、接诊医师要做好会诊前的准备，详细介绍病情，做好会诊记录。会诊中，会诊人员要详细、明确提出会诊意见。主持人要进行小结。6、院内会诊：主治医师以上职称方可参与院内会诊。7、院外会诊：付主任医师以上职称方可参加。8、院外专家来院会诊：由科主任提出，经医务科批准，并与有关单位联系，确定会诊时间。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25放射科设备管理制度 SZMCH-RA-WI-A-2-041 放射科的机器设备由经操作培训后考核合格的工作人员使用。2、科室每月定期填报医疗设备使用报表 ，填写工作时数。3、放射科的机器设备由科室指定专人保养，每季保养一次，并做好记录；每年度检修一次，把机器故障降到最低。4、机器出现故障，当班人员应立即向科主任及设备科报告，由设备科组织维修并做好维修记录。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25放射科防护管理制度 SZMCH-RA-WI-A-2-051、严格按照国家颁布放射工作卫生防护管理办法开展放射诊断和治疗，经有关部门对安全防护设施鉴定合格后开诊。2、100MA 以下的机房，面积不小于 24，200MA 以上的机房，面积不小于 36。高度不低于 3.5M。3、定期检查防护设施的防护性能，确保安全有效。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25摄影室工作制度 SZMCH-RA-WI-A-2-061、保持摄影室清洁卫生，室内机器、器械和用具处于工作和使用状态，机器设备由科室指定专人负责。2、设备发生故障，使用人应及时向组长和维修人员报告，并向维修人员详细说明故障现象，共同分析故障原因协助维修。3、接受申请单，查对病人、X 线编号及投照部位，必要时与医师联系共同确定摄片方法。4、选择胶片尺寸、照射范围、电源电压、焦点和最佳摄像条件，向患者说明检查方法和注意事项。5、摄影完毕，填好各种记录6、整理申请单、X 线片套，归放整齐，送回登记室。7、摄影室内严禁吸烟、会客和聊天。下班前关好机器、电源、电器和门窗，确保安全。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25乳腺治疗室及介入治疗室管理制度 SZMCH-RA-WI-A-2-071、 进入介入治疗室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩。2、 操作前，空气消毒不少于 3 小时，消毒液湿拖地板。更换干净床单、垃圾袋。3、 操作前洗手。4、 环境要整洁，无污迹。污物与污物敷料分别放于污物桶内。及时清理污物桶。5、 每日上、下午各通风一次，每次至少 30 分钟。物品定位放置，并处于备用状态。6、 无菌物品应置于清洁柜内，有灭菌日期，无过期物品。无菌物品开包后，只保留24 小时。7、 使用过的物品及时清洗，浸泡后送供应室更换。8、 严格遵守无菌操作原则，使用一次性用品。实行一人一包，一人一针，一人一管，一用一灭菌的原则。无菌罐、盆、持物钳、消毒液瓶。9、 使用过的一次性用品须按要求分类放置，经初步消毒浸泡后，由医院统一处理。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25暗室工作制度 SZMCH-RA-WI-A-2-081、 胶片存放应符合低温、干燥，远离放射源，无化学气体，避免各种光线照射的安全条件。2、 胶片及药液进出账目要清楚，按失效期先后顺序使用；竖立安放，避免摩檫及重压。3、 暗室应设照明灯、安全红灯；室内保持清洁整齐，开封后的胶片严格防止漏光；拆装胶片要柔和，避免损坏增感屏。4、 掌握自动冲片机操作规程，调配药液要准确。冲洗胶片时发现机器异常或照片质量问题时，要及时向组长、上级技师及科主任汇报。5、 定期清洗和检修自动冲片机；定期清洗或更换入水滤芯及显影循环滤芯。6、 定期抹试和检修片盒、增感屏；增感屏损坏、污染严重或失效者应更换。7、 下班时要关闭水电、门窗，确保安全。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25登记室工作制度 SZMCH-RA-WI-A-2-091、热情接待患者，做到定价准确、不多收、不漏收。2、负责分诊、登记、预约工作，负责向患者说明检查的注意事项及准备。3、急诊（包括床边照片）优先安排，并及时通知医技人员。8、准确统计每日工作量，按时上报。9、清点整理并归档当天片套。严格执行借片制度，防止照片丢失。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25放射科 X 光片档案管理及借片制度 SZMCH-RA-WI-A-2-101、放射科各种检查的原始资料：包括普通 X 光片、乳腺 X 光片、造影片等均属医学资料，每天由夜班医生按照编号顺序整理后，统一归入档案柜保管，档案柜应注明编号顺序，便于查找。2、执行严格的借阅片制度，做到不丢失 X 光片。3、具有科研价值和某些特殊资料，原则上不外借，可到放射科阅片。4、需借片去外院阅片者，按照医院规定缴纳借片押金并办理借片手续才能借阅。借阅期限为一个月。5、院内医师借片须填写借片条并签名后方可借阅。借阅期限为一周。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25X 线机基本操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-011、检查电源，开抽风机。2、开机，检查机器状态是否正常。3、按申请单的要求选择摄片或透视按钮进行检查。4、每天工作完毕关闭 X 线机，然后关闭电源。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25透视检查操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-021、检查电源，开抽风机。2、接通电源并开机，检查机器状态是否正常。3、接受申请单，核对被检者姓名、年龄、性别、X 线号，了解病情，明确透视部位及检查目的。4、按申请单的要求正确选择 X 线透视按钮，透视。5、每天工作完毕关闭 X 线机，然后关闭电源。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25普通 X 线摄片操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-031、检查电源，开抽风机。2、接通电源并开机，检查机器状态是否正常。3、接受申请单，核对被检者姓名、年龄、性别、X 线号，了解病情，明确摄影部位及检查目的。向患者说明检查的方法和注意事项。4、正确选择 X 线摄片按钮，按申请单的要求选择最佳投照方法及条件，投照。5、每天工作完毕关闭 X 线机，然后关闭电源。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25子宫输卵管造影操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-041、患者仰卧在先检查台上，用 0.5%络合碘消毒阴道及宫颈。2、按无菌操作将导管插入子宫颈口内，在荧光透视下，缓慢注入造影剂（一般造影剂用量 10ml 左右） ，透视观察子宫及输卵管显示满意后，常规摄取前后位片，如发现子宫屈曲，子宫腔与子宫颈管重叠时，可转动患者体位，摄取适当的斜位片。3、用碘化油造影者 24 小时后复查，观察碘油在盆腔弥散情况。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25乳腺钼靶摄片操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-051、打开总电源。2、打开乳腺钼靶摄片机。3、检查机器状态。4、接受申请单，核对被检者姓名、年龄、性别、X 线号并输入操作屏，了解病情，明确摄影部位及检查目的。向患者说明检查的方法及注意事项。5、根据申请单的要求选择最佳投照方法及条件，投照。6、每天工作完毕关机，然后关闭总电源。编制人： 审批人： 日期：2002.10.25乳腺钢丝立体定位介入操作规程 SZMCH-RA-WI-A-3-06（一）压迫或度精确性检测1、使用手动选钮压迫，旋下活检压迫板，使板面接触到乳腺托盘（但不能用板面用力压托盘） 。2、压迫量以 mm 为单位显示在灵巧窗口中压迫栏下（压迫量应为 0.0+0.1mm） 。注意：当执行压迫检测时，必须是压迫量随压迫板移向储片器时间少，而远离时增加。（二）QAS 针检测1、将针导引放置在 Z 轴上2、放置一模型到压迫器当中（大约高度为 40-50mm）3、将针导引放置在持针器上，通过放置针心越过一边，并将针移动至平面来检查QAS 针有无缺陷4、将针插入针导引，保证针的中心不被支撑得离开上方针导引（上方可用胶带固定）5、按移动 M 键和 Z 轴定位键6、将针尖放置在 X、Y 为 0 的位置处7、手动进针，将针尖的小球刚好放在参考孔，保证前方着针导引被移向储片器8、按压灵巧窗口 Z=0 键9、手动 Z 旋钮将针自参考孔中移开，移动 Y 轴进入活检窗口10、 将 Z 点在 Z 线上下降至 Z=0.5mm11、 按压 Z=0 键12、 分别放置