放射诊疗许可校验申请表新版(样表)

上海市放射诊疗许可校验申请表申请单位： （ 公 章 ） 上海市 XX 医院 填表日期： 2011 年 3 月 1 日 上海市卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线 机的电流（mA ）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、 本申请表一式三份。放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表医疗机构名称 上海市 XX 医院 地 址 XXXX 路 XX 号法定代表人（负责人） 王明 邮 编 200011联 系 人 李玲 电 话 65999898 传 真 65989898许可证编号 沪卫放证字（ 2009）第 00X 号 放射诊疗人员数 15 有 效 期 2008 年 11 月 8 日 至 2011 年 11 月 7 日放射治疗 立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗 质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治 疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学 PET 影像诊断 CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目许 可 项 目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR 影像诊断 DR 影像诊断 其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断 提 交 资 料1、放射诊疗许可证正、副本原件； 2、上海市放射诊疗许可校验 申请表（一式三份）； 3、 放射诊疗人员清单及变动 情况（一式三份）； 4、 放射诊疗专业技术人员相关 资质证书（复印件）； 5、 验证周期放射诊疗工作场 所检测报告、放射 诊疗设备性能 检测报告； 6、 放射诊疗人员个 人 剂 量 监 测 、职 业 健 康 检 查 和 教 育 培 训 情 况 ； 7、 放射诊疗工作和放射防护 管理工作开展情况报告 ； 8、 放射事件发生与处理情况； 装 置 名 称 型 号 生 产 厂 家 设 备 编 号 主 要 参 数 所 在 场 所医用直线电子加速器Price 西门子 Jd100020 15MeV 加速器机房 DR Digital Diagnost 飞利浦 30918827 150kV 1000mA 放射科 1 号机房 射线装置核素名称 用途 物理状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作场所Tc-99m 显像 液体 6.1E10 3.2E7 核医学科非密封型放射性同位素工作场所级别(个数 )甲级 ( 1 )乙级 ( )丙级 ( )核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所密封型放射性同位素 放 射 源编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名