新建县中医院肿瘤病例登记报告工作方案

新建县中医院肿瘤病例登记报告工作方案为加强肿瘤发病死亡登记工作的规范化管理，提高登记质量，为癌症监测、预警提供基础数据，为制订癌症防治策略提供可靠依据，根据中国肿瘤登记工作指导手册 ，参考新建县肿瘤病例随访登记报告工作方案，结合我院实际，特制定新建县中医院肿瘤病例登记报告工作方案。一、目的1、建立来本院就诊患者恶性肿瘤病例监测系统2、了解肿瘤新发病例的流行趋势和分布特征3、评价和考核肿瘤防治效果4、为肿瘤病因和防治研究提供基础资料和线索二、工作内容及要求1、报告病种全部恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤。（2012 年现症肿瘤病人及 2012 年死亡的恶性肿瘤及神经系统良性肿瘤病例）2、填报要求凡本县户籍人口，在门诊、病房或通过健康体检等方式发现的，经临床或病理、X 线、CT 等检查确诊的当年新发病例，均应填写居民肿瘤病例报卡。当年死亡的肿瘤病例，补充死亡信息。对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予补报，并需核对原发部位及首次诊断与日期。若同一患者先后出现两次原发癌，需分别填报。每个肿瘤病例来本单位就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位做出确诊，均需填报。报告卡的填写字迹要清楚，内容填写要完整，不得缺项、漏项。2012 年 1 月始发病的肿瘤病例报告卡在 8 月 30 日之前完成补报。三、报告程序1、门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。2、住院部各科室是肿瘤新病例资料的重要来源，科室诊治医师在检查入院患者时对已确诊的或对住院后才确诊的恶性肿瘤患者均应填写报告卡，并在病历首页上加以标记。3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。4、病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。医院负责肿瘤报告的部门医务科和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时帮助或督促补报。5、医院内的病理、检验、放射、超声波等诊断部门的检查记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据，特别是病理记录为恶性肿瘤病例的诊断提供最可靠地依据。医务科作为医院内负责肿瘤报告的部门要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。6、各科门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和核查，在科内登记在江西肿瘤发病病例登记簿后，将卡片及时上交医务科。27、院内明确医务科相关工作人员负责全院报卡的编号，审核，并登记卡片到江西肿瘤发病病例登记簿 ，并于每月 10 日前将上月报告卡及月报表送至县疾控中心慢病科。四质量控制1、成立我院肿瘤登记项目技术领导小组：组 长：刘晓根副组长：熊敬献、万春根、胡美东、魏鉴冰、李建中成 员：朱光辉、杜 平、章少华、万志坚、万建华、涂海洪、黄晟智、余蓉、熊海、刘春燕、金豫成下设办公室，办公室设在公卫科，由朱光辉负责肿瘤病例上报工作。2、院内将不定期对各科临床医师进行报卡相关内容培训。3、肿瘤登记项目技术领导小组成员将定期对肿瘤登记报告情况进行检查，发现漏报的实行补报，对漏报情况严重的将予以罚款。（五）追踪与评价 实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每次每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理委员会，定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。 五、实施临床路径管理的相关要点 （一）规范临床抗菌药物应用。严格遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗生素分级使用等执行，改善抗菌药物使用不规范状况。 （二）按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。 （三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。 （四）合理检查，合理治疗、合理用药。 六、临床路径管理的保障措施 （一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。 （二）强化监管单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。（三）严格考核 3临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。(四)积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内可