最新市一级综合医院评审申请书

西 安 市医 院 评 审 手 册（适用一级医院）西安市卫生局- 2 -目 录说明（3） 第一部分西安市一级综合医院评审申请书（5）第二部分基本情况表（14）第三部分医院服务的基本情况（64）第四部分医院自我评审办法（68）医院自我评审的评价方法（70）医院自我评审的评价用表（71）西安市医院评审手册- 3 -说 明医院评审手册设计的目的主要是基于以下两点：一是医院在接受正式评审之前进行相关的准备工作；二是医院可依据本手册的内容与方法开展相关的自我评审。医院评审手册包含下述内容：一、医院评审申请书：作为医院向卫生行政部门与医院评审组织申请评审用，务必认真清晰地填写，所填写的数据必须有来源复查，确保其数据真实可靠， 严禁弄虚作假与临时拼凑。二、医院评审基本情况表：为便于各医院在评审前对评审标准的理解，作好自我评价、准备评审检查以及简化评审程序、减少评审时间，我们为大部分标准设计了“基本情况表”。评审员在评审进入医院前，根据医院所填报的“ 基本情况表 ”的内容，对大部分考核与评价要点栏目中的内容，通过阅读“基本情况表 ”即可得出基本 结论。在 实地评审时仅对部分内容进行抽查复核即可，这就进一步简化了程序、减少了检查的时间。所以要求医院保证对所填写的内容确是真实、可靠、有效的。三、医院自我评审的办法：为医院进行自我评审，如何迎接实地考评而进行的准备工作，提出一种参考的方法与途径。四、医院自我评审用表及评价方法：本表是作为医院自我评审时，按标准逐条逐项地对照评审标准进行结果判定用表格。设有核心标准及相关条款，即是要求达到“良好 ”70%业绩的标准及相关条款。若未能达到标准的要求时，在评审前， 则表明评审准备工作尚不完善，在正式评审中，则将会被视为“有条件通 过” 的结论，需要重新继续进行准备与完善，在半年内再次进行评审。若对核心标准及相关条款经过自我检查，确认已达到标准的要求时，则表明医院评审准备工作已基本完成，可以接受评审。- 4 -第 一 部 分西安市医院评审手册- 5 -西 安 市医院评审申请书（适用一级医院）医院名称： 执业所在区县： 西安市卫生局二九年- 6 -西安市医院评审申请书1、医院名称：（中文） （英文） 3、医院申报等级： 申报评定时间 ： 2、医院机构代码： 执业许可证 号： 3、医院执业地址 邮编： 电话： 电传： E-mail： 4、分支机构名称： 执业地址 邮编： 电话： 电传： 5、董事长姓名： 电话 ： 电传： E-mail： 6、监事长姓名： 电话 ： 电传： E-mail： 7、院长姓名： 电话 ： 电传： E-mail： 8、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 9、医务处主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 10、护理部主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 11、急诊科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 12、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 13、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 14、检验科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 15、病案科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 16、评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail： 17、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次18、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次19、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，无虚假！并可提供 实地复查与考核，特申 请医院 评审。院长（签名）： 日期：附表：上年度医院运营基本数据表 A、B、C、D、E。西安市医院评审手册- 7 -附表：上年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料（一）上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置（一） 编制床位： 张， 可开放床位： 张1、普通床位： 张， 2、特殊床位： 张3、特需服务床位： 张， 4、急诊留观床位： 张5、其它床位： 张（二）临时应急（即在启动紧急意外灾害事故处理预案时）可加床位： 张三、人员配置（一）员工总数： 名， 床位与员工比例：1： 。1、在册职工： 名，2、退休返聘职工 名，3、外聘卫技人员 名4、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名（二）卫生技术人员： 名，占 总人数 %1、医 师 名， （未转正及未取得执业许可 名）2、护理人员 名， （未转正及未取得执业许可 名）3、医技人员：（1）检验 名 （2）放射 名（3）药剂 名 （4）其它医技 名（三）其它专业技术人员 名， 名， 名， 名，（四）管理人员 名其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团人员 名（五）工勤人员 名（社会化服务：否，是 ，全部，部分 ）四、卫生技术人员梯队结构类别 主任医、护、技师 副主任医、护、技师 主治（护、技）医师 医（护、技）师 医（护、技）士 合计数 占卫技人员总数比重%医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重% 100%需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：- 8 -B、医院运行基本数据表一、基本情况1、开放床位数 张、设置临床科室 个，医技科室 个2、员工总数 名（卫 技人员 名，其中医生 名，护理人员 名）二、工作量1、门诊 人次，急诊 人次，门诊手术 人次2、入院 人次，出院 人次，住院手术 人次三、经营运行状况1、总收入 万元， （其中药费收入 万元、财政补贴 万元）2、总支出 万元， （其中人员经费 万元）其中：（1）住院收入 万元， （其中住院药费收入 万元）每床日费用 元/床日，其中 药费 元（2）门急诊收入 万元， （其中门急诊药费收入 万元）每门诊人次费用 元/人次，其中 药费 元四、工作情况1、门诊三次确认率 % 2、住院七日确诊率 %3、医院感染率 % 4、无菌切口甲级愈合率 %5、无菌切口感染率 % 6、治愈好转率 %7、死亡率 % 8、急诊危重病人抢救成功率 %9、病房危重病人抢救成功率 % 10、出入院诊断符合率 %11、住院病历甲级率（自查） % 12、受理医疗投诉 件13、人才培养投入经费 万元需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：西安市医院评审手册- 9 -C、医院评审考核主要业绩指标表基本指标 年度值 修正指标（） 年度 值1、年门诊人次 每床位日平均门诊人次2、年急诊人次 年急诊抢救人次数3、年住院病人出院数 一周内患者再住院率%4、年住院手术例数（CM3 分类 01-99）年门诊手术例数（CM3 分类 01-86）5、年门、急诊人次/每名医生 年床位工作日/每名医生年门、急诊人次/每名护士 年床位工作日/每名护士6、病理诊断与临床主要诊断符合率 % 手术前后诊断符合率%7、治愈好转率% 病房危重病人抢救成功率%8、医院感染率% 无菌切口甲级愈合率%9、平均住院日 平均床位工作日10、床位使用率% 床位周转率11、抗生素处方/百张门诊处方 注射处方/每百张门诊处方12、每门诊人次费用 门诊药品占门诊总收入比重%13、每住院床日费用 住院药费占住院总收入比重%14、流动比率%（2） 固定资产净值率%15、对尊重病人权利的评价 职工对医院工作的评价注释：1、评审资料为上一年度资料；2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；3、修正指标是进一步对基本指 标出现偏差的因素进行调整；4、结合基本指标、修正指标取得医院绩效的综合评价；5、流动比率=流 动资产 / 流动负债需要另加说明的事宜：- 10 -填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：D-1 医院药品购销情况表科 目 （ ）年度 注释*药品购入总成本（万元）药品库购入药品所需总金额，包括西药、中成药和饮片。*进销差价金额（万元）批零差价与药品折扣让利之和，包括西药、中成药和饮片。差价率（%）*购入成本（万元）药品库购进西药金额系指西药库购进的国产、合资和进口药的总 金额。*差价总金额（万元）批零差价与药品折扣让利之和（不含让利给病人的部分）。中药进销差价分析差价率（%）*购入成本（万元）含中成药与饮片，以中药库购进 中药时所付款的金额计算。*差价总金额（万元）批零差价与药品折扣让利之和（不含让利给病人的部分）。进销差价情况西药进销差价分析差价率（%）*购入成本（万元）*品种数（个）差价减少金额（较上年同期）（万元）招标采购 让利予病人金额（万元）*购入成本（万元）药品采购情况进口药 *品种数（个）进口药系指在中国大陆地区以外企业生产的药品注：“*”由医院提供数据人填写需要另加说明的事宜：西安市医院评审手册- 11 -填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：D-2 医院药品使用情况表科 目 （ ）年度 注 释*总收入（零售价，万元）门诊各药房（含急诊药房）发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。门诊药房占药品总收入（%）*总收入（零售价，万元）住院各药房发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。门诊和住院药品收入 住院药房占药品总收入（%）*西药药品总出库总金额（零售价，万元）门诊各科药房及急诊药房和住院药房，不包括中成药和饮片的收入。*抗菌药出库金额（零售价，万元）本项统计的抗菌药物，包括抗生素 类和合成抗菌药物类，不含植物成份的抗菌药（见医保目录分类）。占西药出库总金额（%）*抗菌药出库金额（零售，万元）占抗菌药总金额（%）门诊药房占门诊药房总收入（%）*抗菌药出库金额（零售，万元）占抗菌药总金额（%）年药品使用情况抗菌药使用情况住院药房占住院药房总收入（%）注：“*”由医院提供数据人填写需要另加说明的事宜：- 12 -填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：附件：医院运营基本数据表填写说明一、床位设置与人员配置基本情况(一 )床位 设 置 栏 目： “特殊床位 ”是指按主管部门编办下发或文件 规定的各类监护床位。(二)人员配置栏目：医师是指已获得执业医师资格与取得执业 注册的人员，未 转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得执业资格与执业注册的医师。(三)护士是指已获得注册资格的人员，包含合同制 护士获得注册 资格的情况。未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取注册资格的护士。(四)其它专业技术人员是指取得财会、 计算机、医学工程、机电等专业技术资格，并 为在本专业岗位上工作的人员。(五)管理岗位人员中多岗兼职的人员，只填写首 岗，不多岗填写。二、本年度/上年度医院运行基本数据(一)经济运行状况栏目：财政补贴是指经营补贴，不含基建、大型设置购置等专项经费。(二)工作情况栏目：对门诊三次确诊率未执行此项统计工作的医院可不填空白。三、医院评审考核主要业绩指标表（上年度）：详见下方的注释(一)按照陕西省卫生厅卫生统计报表规定填写相关统计数据；(二)抗生素处方/百张门诊处方：按 处方管理办法有关规定要求进行，抽取 100 门诊处方（干部保健、特需、儿童处方除外）进行分析；(三)注射药处方/每百张门诊处 方：按处方管理办法有关规定要求进行，抽取 100 门诊处方（干部保健、特需、儿童处方除外）进 行分析；(四)流动比率：流动资产流动负债，通常 应2；(五)对尊重病人权利的评价：由医院通过自查，了解患者 对 本项目的满意程度。西安市医院评审手册- 13 -第 二 部 分基本情况表（一）基本情况表填写说明一、填写方法- 14 -（一）每个条目带有、无 ，或是、不是，或其它有 的特殊符号者，均应在 内打“”来表示其含意即可。（二）每个条目带有下划线处，应填写相关数据即可。（三）在每条标准最下面注有“需另提供的资料”的，应按要求提供相关的资料或文件备查。（四）对所列的表格：由于表格行数有限与不足，故应按表式 样另行制作后再行填写。二、基本情况表填写说明（一）医院管理1、依法执业：（1）会计事务所：是经政府相关部门批准，具有法人 资格的 单位。 评估报告应是由注册会计师签发的，并附有会计事务所的执业许可证的报告文件。（2）卫生技术人员执业许可栏目中其它特需专业人员 是指 陕西省卫生厅规定须经批准方可开展的某些检查项目的执业人员， （如：艾滋病 检测项目等）。2、医院管理体系：若无“ 无职代会”制度的，其相关 项目可空白。3、人力资源：若无列出的相关制度 时，其相关 项目可空白。4、医疗、护理管理：若是在评审前一年中未开展工作的质量管理 组织不应填写。属陕西省卫生厅“重大灾害意外事件应急预案”的指定成员医院，应出具省、市卫生厅、局文件。5、财务管理：应附有评审前上年度的 “医院财务会计报表”1 至 4 和附加表 1、2。6、设备、后勤管理：重点岗位符合有关部门许可证明文件栏 目：是仅指规定项目，时间为评审前三年内的证明文件。7、应急管理：关于“ 手册或指南或文件”是指医院为实施应急管理而制定的相关文本资料，应包含有组织体系、运行机制、具体实 施步骤措施等内容，要求员工遵照执行。8、附件：医院运营基本数据（二）质量管理：1、医院质量安全管理组织若无可空白不填，但注意不应有虚 拟的组织。2、对于提及的质量等各类管理 组织按实际情况填写，若尚未建立可以空白不填，若在自我 评审期间建立的则应说明即可，因而在部分情况 栏中可以空白不填，不应提供虚假的资料与文件。以免在实际复查时出现与资料文件不相一致的虚假情况。3、对于各类“表格 ”内容的填写， 应按此格式自行另附纸制表后再填写。4、外科系统科室是包括外科、妇产科、耳鼻咽喉科等以手术治疗为主的科室。5、内科系统科室是包括内科、儿科等以非手 术治疗为主科室。6、医学影像专业是包括放射科、超声等相关的功能 检查科室。7、临床检验专业是包括临床科室中从事 检验工作的小实验 室。8、对调查表提及的各个项目，若无可以空白不填，但注意不应提供虚拟的信息。西安市医院评审手册- 15 -9、各类登记、记录、规章制度按实际情况填写，尚未建立可以空白不填，若在自我评审期间建立的则应说明即可，因而在部分情况 栏中可以空白不填，不 应提供虚假的 资料与文件。以免在实际复查时出现与资料文件不相一致的虚假情况。10、若在评审复核材料中不能提供原始 资料文件时， 则以提供虚假的 资料与文件处理，情况严重时将自动中止评审程序。11、对提供被查的各类医疗文 书，一律不得 “重新整理”，保持原有状况。一经发现与确认是属“重新整理”过的医疗 文书者，以提供虚假的资料与文件处理，将自动中止评审程序。12、认为对被调查内容与项目表达不完全 时，可以另附情况说明。13、病历检查按中华医院管理学会病案管理 专业委员会制定的 办法进行。（三）医院服务：本栏目为四个标准的综合调查内容三、关于资料提供的时限问题（一）评审前三年：新增加的诊疗科目、公开 发表论文论著、承担市、区、县的科研项目与获奖等；（二）评审前一年：一般工作统计数据资料等；（三）评审前三个月：病案检查，门诊处方等。四、关于临床与医技专业科室的技术水平与能力的问题本次医院评审中虽然对临床与医技专业科室的技术水平与能力在医院评审的文件中未提出特别要求或指标，以提防盲目追求而引 发一系列质量与安全的问题 ，而是提倡开展适宜技 术为患者服务。但是建议每一个临床与医技专业科室在填写“基本情况调查表”时，应将本科所具备的技术水平与能力有一个充分体现与表达的文字资料作为附加的说明， 应是评审 前一年中的情况，是本科室完全能独立自主完成 10 例以上（或随访一年及以上）的、且在本地区具有一定水准的 项目，列 举一般不超过十个为宜。根据本科的功能定位与实际资源情况，所能开展的 诊疗技 术项目（可用下列表的方式来展示）：检查或治疗等名称 实施情况 本年度例数工作量在本科前五位排名的顺序A B CA B C- 16 -A B CA B CA B CA B CA B CA B CA B CA B CA B CA B C注：实施情况的表达方式 A、B、C 的内容如下：A、是指本科能够完全独立自主开展的诊疗技术项目与年度完成例数：是指（1）具备配置相应的设备与设施；（2）有资格的专业人员与技术能力；（3）确保病人安全的措施与紧急处理预案；（4）拥有相应的病人来源。 （凡有外院医师参与的所有病例均不 应计入本栏）。B、是指 须要在外院提供支持与指导下开展的诊疗技术项目与年度完成例数：是指（1）具备配置相应的设置与设施；（2）但须由外院的专业技术人员的技术支持方可开展；（3）确保病人安全的措施与紧急处理预案；（4）拥有相应的病人来源。C、是指本科 认为有病人需求，但刚自主开展不足 5 例、或在外院提供支持与指导下开展不足 10 例、或出院随访时间不足一年的技术项目。重点关注“实施情况” 中“A”类情况，并在抽 检的病历及其它相关文件中被 证实是本科能够完全独立自主（无任何外院支持下）开展的诊疗技术项目。（二）一级医院功能与任务的基本情况一、评价医疗技术综合能力能否达到本区县地区先进水平1、设有的科室：1、 2、 3、 4、 5、 6、 2、本区县中现有医院：二级医院 所，一 级医院 所西安市医院评审手册- 17 -3、危重抢救住院病人例数： /住院病人总例数： （评审上年 10 至 12 月）（注：危重抢救住院病人应符合陕西省卫生厅医政处规定的标准或 APACHE II 评估 15-30 分之间）4、住院病人转出进入三级或二 级医院的例数： /出院病人总例数： 二、本市公共卫生紧急事件中的地位1、陕西地区急救医疗网络中定点的一 级医院：不是、是（请出具相关文件资料备查）2、建有市急救中心在本区县急救分中心：不是 、是 ，独立建制：不是、是3、成批接受伤病员进行院内救治的能力： 应急机动床位数 张三、培养卫生技术与管理人才（评审前三年中） （请出具相关文件资料备查）为社区医疗机构： 名（培训时间半年及以上）。四、对下级医疗机构开展适宜技术项目进行有效指导（评审前三年中）与社区医疗机构合作协议（签约）： 份（请出具相关文件资料备查）五、承担本区（县）卫生行政部门交办的预防保健任务承担本区（县）卫生行政部门交办的预防保健项目：无、有， （请出具相关文件资料备查）需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。院长签名： 日期 院办主任签名： 日期 联系电话：（三）基本情况表A、医院管理一、依法执业（一）国有资产管理1、经会计事务所评估 有评估报告 事务所执业许可复印件 提出问题：有 （有答复 ）；无 。- 18 -2、经上级审计部门审计 有审计报告提出问题：有 （有答复 ）；无 。3、对外投资：无；有 （有失误，无失 误）、有合同 ；4、出租科室、场地：无；有 （请另附说明）（二）诊疗科目管理：（出示相关文件资料备查）1、执业许可目录： 项， （批准日期： 年）2、增报批目录： 项， （评审前三年）3、未增报批目录： 项， （评审前三年）（三）卫生技术人员执业许可管理：（请提供查询途径）1、医师：共 名，具有资格证的医师： 名无资格证医师： 名，未 转正医师： 名，未执业注册医师： 名。2、护理人员：共 名 具有执业注册的护士： 名未执业注册护士： 名，未 转正护士： 名3、医技人员：共 名（1）放射人员：共 名，具有放射 执业许可的： 名不具有放射执业许可： 名（2）超声人员（腹部）共 名、具上 岗许可证的 名、不具有 名（心脏）共 名、具上 岗许可证的 名、不具有 名（3）其它特需专业人员：共 名，具有其它特需 专业执业许 可： 名不具有其它特需专业执业许可： 名（四）诊疗常规操作规程：无、有， （请出示文本备查阅）1、制定部门：卫生部制定、卫生厅局制定 、医院自定 、学术团体、科室自定2、医护人员培训：无、有 （请出示记录资料）（五）预防保健工作情况：1、预防保健工作制度：无、有 （请出示记录资料）2、预防保健工作负责部门与专职 人员：无、有 （请出示记录资料）需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级主管领导签名： 日期 院办主任签名： 日期 联系电话：二、管理组织体系（一）管理组织形式：设置图示（二）中长远规划：有、无 （请准备相关文件资料备查）（三）评审年度工作计划：有、无（请准备相关文件资料备查 ）经职工代表会讨论批准 未经职工代表会讨论批准西安市医院评审手册- 19 -（四）年度工作计划实施措施：有 分解到科 由院统一实 施（请准备相关文件资料备查）（五）院 长 任 期 目 标 责 任 制 ：有 、无 ，以 经 济 核 算 管 理 为 主 、以 质 量 安 全 管 理 为 主 、综 合 性 （六）院 长 深 入 科 室 ：定 期 、不 定 期 、每 周 1 次 、每 周 2-3 次 、每 周 3 次 以 上 、随 时 （七）中 层 领 导 任 期 目 标 责 任 制 ；有 、无 ，以 经 济 核 算 为 主 、以 质 量 安 全 为 主 、综 合 性 定期考核：有、与任职挂钩、与收入挂钩 ，无（八）院 级 职 工 代 表 会 议 ：无 、有 、每 年 1 次 、每 2 年 一 次 。（请 准 备 相 关 文 件 资 料 备 查 ）1、职工代表评议院、科二级领导：有、每年 1 次、每 2 年一次、无2、申议项目：年度工作计划、中长期规划 、分配改革方案、其它重大事宜需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级主管领导签名： 日期 院办主任签名： 日期 联系电话： 三、人力资源管理（一）医院人力资源调配与设置方案：有，无， （请准备相关文件资料备查）每年调整一次、随床位调整、随工作量调整、不调整 。（请准备相关文件资料备查）（二）卫生技术人员任职资格：（出示相关文件资料备查）1、 医 师 ： 制 度 无 、有 ；程 序 无 、有 ；资 质 评 估 无 、有 ；执 行 技 术 准 入 规 定 无 ，有 。2、护士：制 度 无 、有 ；程 序 无 、有 ；资 质 评 估 无 、有 ；执 行 技 术 准 入 规 定 无 ，有 。3、 医 技 ： 制 度 无 、有 ；程 序 无 、有 ；资 质 评 估 无 、有 ；执 行 技 术 准 入 规 定 无 ，有 。（三 ）卫 生 技 术 人 员 继 续 教 育 实 施 细 则 ：无 ，有 （出示相关文件资料备查）- 20 -1、临床住院医师培养办法（或制度、或计划）：无，有 （出示相关文件资料备查）2、已于 年开始进行临床住院医 师培养， 应培养临床住院医 师 名，实际完成培养 名3、临 床 住 院 医 师 培 养 基 地 ：经 陕 西 省 卫 生 厅 批 准 其 它 上 级 部 门 （出 示 相 关 文 件 资 料 备 查 ），无 4、本年度用于卫生技术人员继续 教育经费： 万元（四）卫技人员技能与能力评价：有方案、无， （出示相关文件资料备查）1、评 价 对 象 ：全 部 、部 分 、主 治 医 师 及 以 上 、副 主 任 医 师 及 以 上 、科 室 或 部 门 负 责 人 2、时间：定期、一年 、二年 、不定期3、主 持 部 门 或 组 织 ：专 门 工 作 委 员 会 、学 术 委 员 会 、人 事 部 门 、医 务 处 、护 理 部 4、技能与能力评价：制度 无、有 ；程序 无、有；资质评估标准 无、有。（五）中层领导履职能力评议：有方案、无（出示相关文件 资料备查）1、评价对象：全部、部分2、时间：定期 一年 二年 三年 任职期满 不定期3、主持部门或组织：专门工作委 员会、工会 、人事部门、其它部门、联合进行4、评议结果涉及与晋职挂钩、与聘用挂钩 、无实际意义（六）岗位与职务聘用制度：有方案 已执行 （时间：19 年）有记录 无（出示相关文件资料备查）1、主持部门或组织：专门工作委 员会、学术委员会 、人事部门、医务处、护理部、本科主任 、本科护士长、其它指定部门2、聘用对象：全员聘用、卫技人员 、工勤人员 、中层领导、新来院3、聘用形式：公开、内部 、聘用与任命相结合 、仅供院领导任命中层领导时参考4、公开岗位与职务的工作内容：有 书面文件 口头 无（七）员工劳动与健康保护制度：无、有（请另加说明）1、员工体格检查建档：全体员 工、 卫技人员 、重点人员、定期、不定期2、乙肝疫苗接种：全体员工、 卫技人员 、重点人员 、定期、不定期3、对遭受感染的员工有予以紧 急处理的程序与规定：无、有（请另加说明）4、对员工进行劳动与健康保护 的教育与培训：制度与规范 无、有（请另加说明）教育与培训对象：全体员工、卫技人员、重点人员，定期 、不定期 需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级主管领导签名： 日期 院办主任签名： 日期 联系电话：四、医疗、护理管理（一）管理人员培训：无培训、有规划、有措施、个人申请 、领导指名 （请准备相关文件资料备查）1、培训主题内容：临床专业、管理 、法律 、经济、其它2、时间：1 至 2 周、一月以内 、三个月 、半年、一年及以上3、形式：进修、专题教育 、学历教育 、证书班、MBA、脱产、不脱产4、培训证明文件：无、有 、入档案 、个人保管、仅作登记（二）贯彻医疗事故处理条例：（请准备相关文件资料备查）1、培训范围：全员、卫技人员 、中层领导 、院领导2、考核：无、有考核 、不及格有补课西安市医院评审手册- 21 -3、措施：重新修订制度、完善知情同意 、调整机构设置、增加人员、加强法制教育、增加服务项目 、强化投 诉接待 、改善服 务环境、增设门诊导医 、加 强急诊 、强化督查 、病人接待日 、其它。4、负责投诉接待部门：专门机构 、医务处 、院办 、医风办、门诊部、其它（1）有接待记录、专用表格、无（2）被投诉科室、部门：参与接待 、不参与 、接受反馈整改、有督办（三）医疗、护理质量管理：（请 准备相关文件资料备查）1、一般统计资料分析：无、有2、相关报告制度：危重病人报 告制、院外会诊 、新技术新业务、大型手术报告制、新药使用、特殊病人 、其它意外事件、其它3、医院质量安全管理方案：有方案 、专人负责 、定期督查、无方案4、危重病人访视：有专人 、有记录、无专人5、重点科室管理：急诊科 、ICU、麻醉科 、 科、 科、 科、 科有专门监管制度、无 ；专人负责、无 专人；有专门监督管记录、无6、所主管的医院质量管理组织 （1） （2）（3） （4） （5）定期召开会议、不定期 、有职责、有记录、均无 7、信息反馈：院领导 、中层领导、所在科室8、重大意外事件处理预案：有 、定期演练 、无 、不演练（1）主管部门：有、医务处 、院办、门诊部、 总值班 、其它 、无 （2）有记录、专用表格 、无（3）有总结、有整改意见 、有措施、有督办（4）属陕西省卫生厅“重大灾害意外事件应急预案”的成员医院：是 ，不是 需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级主管领导签名： 日期 ，院 办主任签名： 日期 联系电话：五、财务管理（一）法规学习：无、有 、脱产学习、院领导、 仅涉及财会人员 、基本知识学习考核：无考核，有考核、有证明文件（二）财务管理体系：全院统一管理、各自独立（三）实行总会计师制度，院长直接管理，经营副院长管理 ，委托管理 、会 计委派制 （四）财务年报审计：无、有、会计事务所、上级审计部门、医院自 审1、审计结论：无、有书面文件 （请准备相关文件资料备查）- 22 -2、对提出问题：无、有 、有整改措施 （请准备相关文件资料备查）无整改措施（五）财务分析：无、有 、定期、不定期、供涉及人 员 、仅供领导使用（六）成本核算：无、有 、全成本、部分成本、 仅用作提奖金财会部门认为成本核算效果：很满意、满意、一般、有待改进（七）服务收费：有公示栏、有查询、出院有明细清单、门诊分项划价（八）服 务 收 费 管 理 ：有 专 人 、有 投 诉 接 待 、有 督 查 、有 整 改 （请 准 备 相 关 文 件 资 料 备 查 ）（九）内部效能审计：无、有制度、有计划、有专人、有结论 、有改 进请附：医院财务会计报表 1 至 4 和附加表 1、2（上年度复印件）需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级主管领导签名： 日期 院办主任签名： 日期 联系电话：六、设备管理与后勤支持服务（一）设备管理： 1、论证：无、有 、主办部门 、可行论证、配置方案2、购置：招标采购、常规采购 、配置许可 、使用许可证、技术资料、验收文件3、档案资料：无、有 （请准备相关文件资料备查）4、维护维修：专门部门、无部门专人管理 、无专人 ，记录：无、有，社会化5、重点科室的关键设备完好率 100%：可达到、有待改进、达不到 （评审前一年）急诊科 %、手术室 %（二）重点岗位符合有关部门许可证明文件：无、有。 （请准备相关文件资料备查）西安市医院评审手册- 23 -消防、医用废弃物处理 、危险品贮藏、锅炉、供 电 、供氧供气（三）应急能源：1、供电：一路、二路 、应急供电系统 、自备发电，稳压电源：无、有（1）大型设备接地合格、不合格，防雷击合格、不合格（2）急供部门：急诊科、手术室、产房、重病抢救室2、供水：一路、二路 、应急供水系统 、自备供水急供部门：供应室、手术室、产房3、供氧：管道供氧一路、二路 ，应急供氧系统 ，自备制氧机，瓶装氧急供部门：急诊科、手术室、产房、重病抢救室4、压缩空气：应急替代系统无 、有 （请说明）急供部门：供应室、手术室、产房（四）为临床一线服务的管理：医院安全保卫工作制度：无、有；专门负责部门：无、有（名称 ）重点部门：无、有 ，如：急诊科、财务部门、 药品库房、其它 重点措施：无、有 ，（举例说明与记录资料）需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级主管领导签名： 日期 院办主任签名： 日期 联系电话：七、灾害与突发公共卫生事件应急管理1、发生院内灾害与突发公共卫 生事件时的应急对策及预案。（1）编制本院的防灾与突发公共卫生事件应急管理手册。建立有本院的防灾与突发公共卫生事件应急管理手册或指南或文件：有：建立时间 ： 年 月、执业时间 年 月（请准备相关文件资料备查）。无按照应急管理手册或指南或文件的要求进行适宜的资源贮备：有、无整体备置紧急情况下的通讯与联络网络；有、无各种科室、部门（员工）都知晓应 包手册内容：是、否（2）按手册的内容实施防灾或消防实地演练（请准备相关文件资料备查）- 24 -是：每年实施一次 每年实 施二次。否各科室、部门都要参加系统的 训练：是、否1）应对突发公共卫生事件医院内的应急救治综合演练：是、否2）应对本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练：是、否3）按消防法的要求进行消防灭火训练：是、否（3）设置休息日及夜间的应急对策体制（请准备相关文件资料备查）休息日及夜间的防灾责任体制；有、无休息日及夜间的联络网：有、无实施设想在休息日及夜间发生应急事件的训练：有、无（4）停电事件的应急对策体制与临时应急指挥系统：有、无（请准备相关文件资料备查）员工都应知晓设备停电时的对策程序：是、否对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护，并有记录：有、无各个病区都设置有应急用照明灯：有、无确认使用应急电源的范围、实 施应急供电的训练：有、无确保主要场所应急用电确保手术应急用电：是、否确保急诊科应急用电：是、否2、发生区域性灾害与突发公共 卫生事件时的应急对策及预 案。（1）参加、组织本地域早期急救医 疗的研修和技能训练活动 ：有、无（2）区域性灾害时的能源系统的供应配置二套能源（电、氧气、煤气、蒸气）系统确保应急供给：有、无制定本院优先修复的部门与顺序：有、无与市政管理相关单位签订缔结优先修复的协约：有、无配置实用可信的应急通讯系统：有、无确保手术室、急诊科的备用电 源、氧气的供 给与优先恢复的 规范有（请准备相关文件 资料备查 ）、无（3）根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量（注意：是指根据本院的功能任务与在发生公共卫生事件时的地位，来设置适度的应急储备） 药品器材：有、无水与食品：有、无生命复苏设备药品：有、无消毒药品器材与防护用品：有、无3、医院实施应急管理效果评估的情况，提高应急管理的反 应能力（请准备相关文件资料备查）（1）进一步再修订医院的应急管理的指南或手册：有、无（2）对全体员工进行医院的应急管理的再教育再培训：有、无西安市医院评审手册- 25 -需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级主管领导签名： 日期 院办主任签名： 日期 联系电话：B、质量管理与改进一、院、科两级质量安全管理与持续改进组织基本情况一、医院主要决策人和领导人能履行质量管理与持续改进的决策职能（一）医院的管理人员应共同完成质量管理与改进方案的设计与实施1、决 策 层 ：院 长 、副 院 长 、医 务 处 主 任 、护 理 部 主 任 、质 量 管 理 部 门 、控 感 科 、专 家 委 员 会 2、参与人：院长、副 院 长 、医 务 处 主 任 、护 理 部 主 任 、质 量 管 理 部 门 、专 家 委 员 会 各 业 务 科 室 负 责 人 、其它指定人 员3、实施与主管部门：质量管理部 门、医务处 、护理部 、专家委员会、其它指定部门（二）有全院的质量管理与改进的文字方案：无、有，制定时间 年 月- 26 -1、明确关键的质量管理与改进 相关的重点过程与范围。依据：是经验累积、日常惯例、外院经验、专家意见、是基于最佳数据上的决策2、明确监控的优先过程与必备项 目。依据：是经验累积、日常惯例、外院经验、专家意见、是基于最佳数据上的决策（三）本年 度 质 量 管 理 与 持 续 改 进 的 重 点 与 措 施 ：无 、有 ，执 行 期 限 ；自 年 月 至 年 月1、实行责任制：无、有 ，记录文件：无 、有2、实行督办制：无、有 ，记录文件：无 、有3、效果评价：无、有 ，记录文件：无 、有二、医院质量管理与改进组织（一）质量安全管理组织机构：1、医疗质量管理小组；无、有 ，工作文件：无 、有主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 副主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 负责部门：无、有 ，名称： 职责与权限：无、有 会议记录：无、有 召开工作会议：每月二次、每月一次、隔月、每季、半年 、一年 相关信息传达：定期、不定期、通报、简讯、不 传达2、药事管理小组：无、有 ，工作文件：无 、有主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 副主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 负责部门：无、有 ，名称： 职责与权限：无、有 会议记录：无、有 召开工作会议：每月二次、每月一次、隔月、每季、半年 、一年 相关信息传达：定期、不定期、通报、简讯、不 传达3、病历质量管理小组：无、有 ，工作文件：无 、有主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 副主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 负责部门：无、有 ，名称： 职责与权限：无、有 会议记录：无、有 召开工作会议：每月二次、每月一次、隔月、每季、半年 、一年 相关信息传达：定期、不定期、通报、简讯、不 传达4、医院感染管理小组：无、有 ，工作文件：无 、有主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 副主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 负责部门：无、有 ，名称： 职责与权限：无、有 会议记录：无、有 召开工作会议：每月二次、每月一次、隔月、每季、半年 、一年 相关信息传达：定期、不定期、通报、简讯、不 传达5、输血质量管理小组：无、有 ，工作文件：无 、有主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 副主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 负责部门：无、有 ，名称： 西安市医院评审手册- 27 -职责与权限：无、有 会议记录：无、有 召开工作会议：每月二次、每月一次、隔月、每季、半年 、一年 相关信息传达：定期、不定期、通报、简讯、不 传达6、护理质量管理小组：无、有 ，工作文件：无 、有主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 副主任姓名： 所在部门 职称： 行政职务 负责部门：无、有 ，名称： 职责与权限：无、有 会议记录：无、有 召开工作会议：每月二次、每月一次、隔月、每季、半年 、一年 相关信息传达：定期、不定期、通报、简讯、不 传达7、各业务科室质量管理小组：无 、有 ，临床医技科均有、部分、重点科室有主持人：科主任、副主任 、护士长、其它职责与权限：无、有 会议记录：无、有 召开工作会议：每月二次、每月一次、隔月、每季、半年、一年8、其它质量管理组织：名称： 。主持人：科主任、副主任 、护士长、其它职责与权限：无、有 会议记录：无、有 召开工作会议：每月二次、每月一次、隔月、每季、半年 、一年 需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。上级主管领导签名： 日期 填表人签名 所在部门 联系电话 日期 二、全过程质量安全管理与持续改进基本情况一、质量管理主要内容：应在