武汉市新洲区城镇职工基本医疗保险政策1

武汉市新洲区城镇职工基本医疗保险政策宣 传 单1、基本医疗保险如何申报与缴费?一、申报单位应携带上年度单 位工资统计报表，根据 单位在 职职工人数，如实填写参保人员登记表和单位登记表。如果以后 单位有人员变动，应填人员变动情况登记表。二、医疗保险费由单位和个人共同 缴纳， 单位缴费率为上年度工 资收入的 8%，退休人员以本单位在职职工上年度人平工资的 8%缴费，由单位缴纳；个人缴费为本人上年度工资收入的 2%，由单位代扣代缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。教育系统从 2012 年七月份开始，在职的最低基数调 至 1835，退休的最低基数 调 至 2096.2 元。三、机关事业单位缴费中财政 负担部分，由 财政部门核定。四、缴费单位或缴费个人对医 疗保险办公室核定缴费数额 有异议的， 应在两个工作日内向医保办申请重新核定；未申请重新核定的应按原核定的数额征缴。五、缴费单位和缴费个人应以 货币形式向地税部门缴纳基本医 疗保险费。2、统筹基金与个人帐户怎么配置？医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户两个部分， 统筹基金是 单位缴费的 65%左右；个人帐户由两方面组成：一是职工个人所缴纳的全部保险费（2% ）；二是从单位缴费的 8%中按年龄阶段、不同比例划入个人 帐户。年 龄在 35 岁（含 35 岁 ）以下划入本人缴费工资的1.1%；36 岁（含 36 岁）至 45 岁 （含 45 岁）以下划入 1.4%；45 岁以上划入 1.7%，退休人员则按本人上年度月平均退休费计入， 70 岁（含 70 岁）以下划入 4.8%，70 岁以上划入 5.1%。上述年龄是以上年度 12 月份的实足年龄为准。3、个人帐户如何使用和管理?个人帐户资金凭“IC”卡刷卡付费，其使用范围一是一般门诊的全部费用，定点药店购药费用；二是部分重症疾病门诊费用中应由个人承担的部分费用；三是住院时统筹基金起付标准以下的全部费用；四是住院时统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下按规定应由个人承担的部分费用。个人帐户资金不得用于购买非基本医疗药品、保健品、滋补品和非药品商品等。个人帐户为参保人员个人所有，可以 结转使用和依法继承，不得提取现金，不准透支。参保人员工作单位变更时，其个人 帐户结余额随同转移。4、怎样办理住院手续？参保人员持医保卡和身份证在区内任何一家定点医院就诊。区内住院直接到所在定点医院医保科填写住院审批表，方可住院。需要转院时， 应到所诊治的医院医保科领取转院转诊审批表，经诊治科室主任 签写转院意见，并由 该院医保科 审核盖章后，报区医疗保险经办机构审批，方可转院。5、住院医疗费用如何报销？一、参保人员在区内定点医院 发生的住院费用，个人只交自付部分，其余部分由区医 疗保险办公室按月与定点医院结算。二、住院起付线：首次住院的起付 线定为社区医院 200 元、一级医院 400 元、二级医院600 元、三级医院 800 元，同一年度内第二次住院，起付标准减半。起付线以下的部分由个人负担。转区外定点医院住院，首先自付住院费用的 10%，余额部分再按（区内住院的规定）下列比例报销。乙类药品自付 10%，特殊治疗、特殊检查自付 10%。社区医院、一级医院统筹支付 92%，个人自付 8%；二级医院统筹支付 89%，个人自付 11%；三级医院统筹支付 86%，个人自付 14%。 退休人员个人自付部分社区医院、一 级医院降低 1.6%；二缓医院降低 2.2%；三级医院降低 2.8%。6、基本医疗保险重症及慢性病种及审批程序是怎样的？一、新洲区十种重症疾病病种1、恶性肿瘤（含白血病）放化疗 ；2、肾透析抗排异治疗；3、慢性再生障碍性贫血；4、慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗；5、糖尿病（有心、 肾、眼合并并 发症之一）；6、高血 压 3 期（有心、脑、 肾并发症之一）；7、柏金森氏病及帕金森综合症；8、精神病； 9、慢性重症肝炎、肝硬化；10、系统性红斑狼疮。二、重症疾病审批程序1、初审阶段新洲区参保人员在医保办或所在社区领取并填写新洲区医疗保险门诊治疗部分重症疾病审批表（需要社区签字盖章），同时报送三级医院住院治 疗病情证明单、 详细病历、出院小结、病理检查报告单等资料，经医保办初审后， 报送人社局社保科。2、复审阶段人社局社保科对医保办报送的相关资料进行复审，审查填写的表格是否 规范， 报送的资料是否完备、充分，复审合格后，由社保科组织专业人员进行病情鉴定。3、鉴定阶段专业人员集中时间，参照十种重症疾病的 标准对社保科复 审合格的资料进行严格鉴定，对符合重症疾病标准的资料在相应表格中签字确认。4、行政审批及公示阶段人社局社保科将专业人员确认并签字的资料进行整理，并将名单报领导审批后，在社保大厅和医保大厅公示栏予以公示，公示一周无举报、投诉的人员自下月起享受重症疾病相关待遇。期限一年。7、长期易地安置退休人员的医疗费用如何报销?为了方便长期易地安置参保人员在居住地就医，其基本医疗费用可实行年度定额管理，标准是：门诊医疗费用为本人年度个人帐户配置资金，根据门诊费用单据，年 终到区医保办一次性结算；住院医疗费用报销额不得超过我区当年全区住院费用平均定额结算标准的 1.5倍。参保退休人员易地安置，应上年末或本年初 办理审批手 续。年末，区医保 办按规定结算。8、定点药店如何管理？定点药店应严格执行基本医疗保险有关政策法规，制定相应的管理制度， 执行药品价格政策，接受区物价局及区医保办的 监督检查。 严格执行医疗 保险用药管理规定，规范药品进货渠道，保证药品质量。各种药品要明 码标价，不准对参保人员加价，要为参保人员提供便捷、优质的服务。9、大额医疗保险如何赔付？一、在一个保险年度内，参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗基本医疗保险规定的部分重症疾病、慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用超过 10 万元（不含 10 万元）以上的部分，进入大额医疗 保险 支付。二、进入大额医疗保险支付后，参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病、慢性疾病符合基本医疗保险规定的医疗费用，由大额医疗保 险基金和参保人员按以下比例分段累加，共同负担：（一）10 万元以上至 20 万元（含 20 万元）的部分，大 额医疗 保险基金支付 96%，参保人员自付 4%；20 万元以上至 30 万元（含 30 万元）的部分，大 额医疗保险基金支付 98%，参保人员自付 2%。（二）参保人员使用属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和基本医疗保险药品目录中乙类药品的医疗费用，应先由个人自付 10%，经批准使用血液的医疗费用，应先由个人自付 30%，余额再按本条第一款规定由大额医疗保险基金和参保人员共同按比例负担。（三）参保人员使用符合基本医疗保险规定的体内置换人工器官、体内置放材料，其中属国产的，由个人自付 35%，大 额医疗保险基金支付 65%；属进口的，由个人支付 50%，大 额医疗保险基金支付 50%。三、大额医疗保险在一个保险 年度内支付给每个参保人员 的医疗费用最高数额为 40 万元。四、大额医疗保险缴费标准每人每月 7 元。10、单位拒不参保或拖延缴费怎么办？基本医疗保险具有强制性，对 拒不参保、拖延参保 缴费的单 位可以依据有关规定采取以下措施：一、通过劳动行政监察手段依法 强制参保。二、根据社会保险费征缴暂行条例 国务院第 25 号令规定，区医保办按相关资料核定缴费数额，地税部门强制征缴 保险费 。并可依据条例 给予单 位或负责人以经济或行政相关责任的处罚。三、对于拖延缴费的单位，区医保办将冻结单位职工的个人 帐户，停止支付职工医疗费用，续保时，个人帐户仍可享受， 单位必须补足断保期应缴基金和滞纳金。四、根据规定，凡发现参保单位违反规定擅自报销职工医疗费 用或随工资发放医疗补助的，将视情节轻重对单位及责 任人 员给予通报批评、行政 处罚 或行政处分。对于拖欠基本医疗保险费，给职工造成损失和不良影响的，要追究 单位负责 人的责任。11、公务员补助保险如何缴费及补助范围？凡参加公务员补助保险的单位，按本 单位上年度在职职工工 资总额与退休人员退休费总额之和的 4%筹集医疗补助 经费 。医疗补助经费使用范围：一、50%用于公务员基本医疗保险个人帐户的补助；二、50%用于公务员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病个人自付医疗费的部分补助。个人帐户补助金，在职人员按本人上年度月平均工 资为基数按比例划入；退休人 员按武汉市规定岗平工资 80%保底，高于岗平工资 80%的，以实际退休工资为基数，按比例划入。（一）、职工年龄在 35 岁（含）以下的划入 1%；（二）、职工年龄在 36 至 45 岁（含）的划入1.4%；（三）、职工年龄在 46 岁（含）以上的划入 1.9%；（四）、退休人员划入 2.4%。公务员住院、门诊紧急抢救和 门诊治疗部分重症疾病由个人自付的医 疗费用，医 疗补助金，在职人员补助 70%；退休人员补助 75%。下列医疗费用不能纳入补助范围：（一）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医 疗服 务设施范围和支付标准规定的医疗费用；（二）基本医疗保险实施细则第三十二第一款规定的由个人自付的基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；（三）不符合基本医疗保险实施细则及其配套政策规定的其他医疗费用。12、定点医院和转院转诊医院名称：新洲区内定点医院：新洲区人民医院、新洲区第二人民医院、新