欣维宁修饰的血栓弹力图与血纤维蛋白原浓度的相关性研究

欣维宁修饰的血栓弹力图与血纤维蛋白原浓度的相关性研究陆志强 南京医科大学第二附属医院麻醉科 210011【摘要】 目的 探讨体外循环手术中欣维宁修饰的血栓弹力图（TEG ）参数最大振幅（MA）与血浆纤维蛋白原浓度的相关性。 方法 对 50 例瓣膜置换病人在术前、复温后、鱼精蛋白中和后三个时间点分别用标准 TEG 和欣维宁修饰的 TEG 进行对比检测，同时检测血小板计数、纤维蛋白原浓度。 结果 标准 TEG 的 MA 和欣维宁修饰的 MA分别与血浆纤维蛋白原浓度呈显著正相关(r 2=0.5，p0.01；r 2=0.8，p0.01)。标准 MA 和欣维宁修饰的 MA 的差值MA 和血小板计数相关性无统计学意义(r 2=0.04，p=0.73),当MA采用剪切模数差异GMA 来评估时，GMA 与血小板计数呈显著正相关(r 2=0.51，p0.01)。结论 虽然两种 TEG 的 MA 与血浆纤维蛋白原浓度均呈正相关，但欣维宁修饰的 TEG的 MA 评估纤维蛋白原浓度的精确性更高。【关键词】 血栓弹力图；欣维宁；心肺转流The correlation of tirofiban-modified thromboelastography with fibrinogen level in patients undergoing cardiopulmonary bypass Lu Zhiqiang , Chen Yu , LIANG yong-nian , et al.Department of Anesthesiology , First Affiliated Hospital , Nanjing Medical University , Nanjing 210029 , china【Abstract】 Objective To investigation the correlation of tirofiban-modified thromboelastographys MA with plasma fibrinogen level during cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods Fifty consecutive patients scheduled for selective valve replacement under CPB were investigated. Measurements were performed at three time points of before operation, rewarming on CPB , and after protamine administration with standard TEG , tirofiban-modified TEG and laboratory coagulation testing respectively. Laboratory coagulation testing in all patients included a platelet count and fibrinogen level. Results The correlation between plasma fibrinogen levels and standard MA was significant (r2=0.5,p0.01).Correlation between plasma fibrinogen levels and tirofiban-modified MA was significant (r2=0.8,p0.01).Correlation of MA with platelet count was not significant when calculated in millimeters (r2=0.04,p=0.73). However, when MA was calculated with the difference of elastic shear modulus (GMA), it correlated significantly with platelet count (r2=0.51,p0.01). Conclusion The correlation between standard MA and plasma fibrinogen levels was similar to that between tirofiban-modified MA and plasma fibrinogen levels. However, tirofian-modified MA showed more precision in the evaluation of fibrinogen levels.【Key words】 Thromboelastography; Tirofiban; Cardiopulmonary bypass文献报道血栓弹力图(thromboelastography，TEG)有助于判断体外循环中凝血紊乱的原因 13 。但是，标准 TEG 参数 MA 测量的是血凝块最大强度，其取决于纤维蛋白原和血小板两者的共同作用，标准 TEG 的 MA 降低不能明确判断是缺乏纤维蛋白原还是血小板。欣维宁（盐酸替罗非班）是一种非肽类血小板糖蛋白（GPII b/IIIa）受体的可逆性拮抗药，可阻止纤维蛋白原与 GPIIb/IIIa 结合，在 TEG 检测中加用欣维宁会有助于鉴别血小板或纤维蛋白原在凝血紊乱中的原因。目前，此方面研究资料较少。因此，本研究探讨比较标准TEG 与欣维宁修饰的 TEG 与血浆纤维蛋白水平的相关性，以为大手术后判断凝血功能紊乱的原因提供依据。资料与方法一般资料 选择 50 例风湿性瓣膜病在心肺转流(CPB)下行人工瓣膜置换术的病人，男30 例，女 20 例，年龄 3072 岁，ASAIIIII 级，心功能 IIIII 级，射血分数（EF）0.4。分别采用标准 TEG 与欣维宁修饰的 TEG 对比检测。所有病例术前均无活动性出血、肝肾功能障碍，且术前凝血酶原时间、部分凝血酶激活时间和血小板计数均在正常范围，停用抗凝血药物-华发林3d, 停用抗血小板药物- 阿司匹林 7d。试剂 欣维宁购自武汉远大制药集团有限公司，批号 051001，5mg/100ml。TEG TISSUE FACTOR REAGENT 购自 Haemoscope 公司。方法 麻醉 ： 麻醉前 30 min 肌肉注射苯巴比妥钠 0.1g，东莨宕碱 0.3g。诱导用药：依托咪酯 0.3 mg/kg、咪唑安定 0.1 mg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、芬太尼 10 g/kg。气管插管后行机械通气，潮气量 810 ml/kg，频率 1012 次/分，维持呼气末二氧化碳分压（P ETCO2）于 3040 mmHg,维持异氟醚呼气末浓度为 1.0 MAC，切皮前 5 min、终止 CPB 即刻给芬太尼 5 g/kg、咪唑安定 0.05 mg/kg。麻醉过程中均以 WZ-50F 型注射泵（浙江大学医学仪器厂）持续输注丙泊酚 48 -1min-1，每 2030 分钟静脉给维库溴铵 0.05 mg/kg 维持肌松。 监测 ：病人入手术室后连接 Datex-Ohmeda ADU 麻醉工作站，测ECG、NBP、SpO 2，局麻下行桡动脉穿刺置管测动脉压。全麻诱导气管插管后，测 PETCO2、呼气末异氟醚浓度，行右颈内静脉穿刺置管测 CVP，监测体温（鼻咽、直肠） 。 心肺转流（CPB） ： 采用 SARNS8000 型人工心肺机，非搏动灌注，爱德华膜肺，预充液10002000 ml，晶胶比 10.50.6，灌注流量为 1.62.4Lmin -1，灌注压为5080 mmHg。转流中控制温度在 2729，Hct20%25%。每 20 分钟主动脉根部间断灌14（停跳液血=14）含血冷停跳液，停体外循环时复温至鼻咽温度高于 37，直肠温度高于 35。术中维持平均动脉压（MAP）在(6010)mm Hg，MAP 低于 50 mm Hg 时酌情每次给于去氧肾上腺素 100300 ug；高于 70 mm Hg 时给于酚妥拉明 0.10.5 mg。转流前肝素 3 mg/kg，测 ACT750 s（使用抑肽酶 5 万 IU/kg，分别用于切皮至转流前和机器预充液中各给一半）转流，停机后以 11.21.5 的鱼精蛋白结合 ACT 监测中和肝素。 标本采集和检测 : 分别于麻醉诱导后（T 1） 、复温后（T 2） 、鱼精蛋白中和后 10 min（T 3）从中心静脉取血 5 ml,500 l 注入 TF 试剂瓶，反复倒转 5 次，从中取 360 l 注入血栓弹力图检测杯中进行检测，另取 500 l 全血同上操作，用移液管移取 350 l 注入检测杯，再向杯中移入 10 l 欣维宁共 360 l 进行弹力图检测。为了避免肝素对检测结果的影响，T 2 、T 3统一采用载有肝素酶的检测杯。分别取 2 ml 血标本送医院检测中心进行血浆纤维蛋白原浓度、和血小板计数的检测。标准 MA 和欣维宁修饰的 MA 的差值MA=标准 MA 值-欣维宁修饰的 MA 值，弹力剪切模量 G 可以通过下面的公式进行估计：G=(5000MA)/(100-MA)，MA 可换算为弹力剪切模量GMA=(5000 标准 MA)/(100-标准MA)-(5000 欣维宁修饰 MA)/(100-欣维宁修饰 MA)8。统计分析 计量数据以均数标准差（ S）表示，用 SPSS11.0 统计软件进行统计分析，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组 t 检验，两指标之间相关性采用直线回归分析。结果我们研究了 50 例患者，其中男 30 例，女 20 例，年龄 49.68.5 岁，体重66.311.2kg，手术时间 286.5110.8 h，CPB 时间 124.340.3 h，主动脉阻断 78.029.9 h，术后清中青年优秀论文评奖醒时间 4.71.8 h，术后拔管时间 29.115.9 h，ICU 逗留时间 29.719.7 h。欣维宁修饰的 TEG 组血栓弹力图血凝块的强度和 角低于标准 TEG 组（表 1） 。表 1 标准 TEG 和欣维宁修饰 TEG 参数指标 组别 例数 T1 T2 T3MA(mm) 标准组 50 657 558 587欣维宁组 50 235* 195* 176* 角(degree) 标准组 50 774 726 717欣维宁组 50 5919* 3819* 4221*与标准组相比，* p 0.05血浆纤维蛋白原水平和标准 MA 呈显著正相关(r 2=0.5,p0.01)，直线回归方程为：纤维蛋白原=494.6+14.868标准 MA(图 1)。欣维宁修饰的 MA 和纤维蛋白原浓度呈显著正相关(r 2=0.8,p0.01)，其直线回归方程式为：纤维蛋白原=53.88+21.626欣维宁修饰MA(图 2)。血浆纤维蛋白原水平波动于 132866mg/dl(421.5203.5mg/dl).图 1 血浆纤维蛋白原浓度和标准 MA 的相关性图 2 血浆纤维蛋白原浓度与欣维宁修饰 MA 的相关性标准 TEG 的 MA 和血小板之间的相关指数 r2=0.37；p 0.01。MA 和血小板计数之间无相关性，其 r2=0.04, p =0.73。而GMA=(5000 标准 MA)/(100-标准 MA)-(5000 欣维宁修饰 MA)/(100-欣维宁修饰 MA)与血小板数量呈显著性正相关，相关指数 r2=0.51, p 0.01。讨论心肺转流后常常发生凝血紊乱，相比传统的实验室检查(血浆纤维蛋白原浓度、PT、APTT 和血小板计数的检测)，TEG 可更快速、便捷的提供判断依据 4-6，11 。虽然 TEG有助于判断体外循环中凝血紊乱的原因 1-3，但不易区分低纤维蛋白原血症还是血小板原因。若能抑制血小板功能，则有助于评估纤维蛋白原对血凝块强度的作用。欣维宁阻滞纤维蛋白原与 GPIIb/IIIa 结合，阻断其与血小板的交联及血小板的聚集，使得 MA 值和 角降低，我们的研究证实：欣维宁修饰的 TEG 组血栓弹力图血凝块的强度和 角低于标准 TEG 组，正是这一机制。这和 Ursula Cammerer 等学者的研究结果是一致的 4。本研究显示尽管标准 MA 和血纤维蛋白原呈显著性相关，但是标准 TEG 的 MA 不能去除血小板的作用，故相关指数值偏低(r 2=0.5)；欣维宁修饰后的 TEG 中去除血小板的作用，其 MA 与血纤维蛋白原的相关指数更高(r 2=0.8)。提示与标准 TEG 的 MA 相比欣维宁修饰的TEG 的 MA 评估纤维蛋白原浓度的精确性更高，后者更适合用来评价纤维蛋白原浓度。Chandler 等 7研究提示肝移植患者血小板数量和标准 MA 相关指数更高(r 2=0.59)。分析其可能的原因是肝功能衰竭的病人，血浆纤维蛋白原的浓度偏低，故此时 TEG 曲线中 MA主要反映血小板的作用，两者的相关指数较高。本研究对象排除肝功能异常的病人，避免了肝功能异常对研究结果的干扰。回归分析得直线回归方程为：纤维蛋白原=53.88+21.626欣维宁修饰 MA，即欣维宁修饰的 TEG 的 MA 值在 8.545.5 mm 范围内可利用回归方程对纤维蛋白原浓度进行定量估计。欣维宁修饰的 MA 值可以估计血纤维蛋白原对血凝块强度的作用，标准 MA 和欣慰宁修饰 MA 的差值可反映血小板作用。但对MA 和血小板计数进行相关性分析，结果相关指数 r2=0.04，没有显著性 p =0.73。与 MA 相似弹力剪切模量 G 是用来描述血凝块强度的参数，G 值在 MA 值确定后的同时也被确定，将 MA 值进行转换 G=(5000MA)/(100-MA) 使其能实际测量 G，用单位 d/sc 来计量 8。GMA 与血小板数量呈显著性相关，相关指数r2=0.51。提示标准 TEG 联合欣维宁修饰 TEG 提供了快速、准确和床边评估纤维蛋白原水平和血小板数量的方法。我们的研究对象是行 CPB 换瓣病人，围术期凝血纤溶系统受到 CPB、肝素、鱼精蛋白、血液稀释、低温、使用血制品和手术操作等多种因素的影响 8、9 。转机前预冲液中含有抑肽酶，即使小剂量，抑肽酶也能减少肝素与血小板的结合，从而在转流期间有效地保护了血小板的功能。抑肽酶也有可能改变 GPIIb/IIIa 和欣维宁的相互作用。Jack J.Chavez 等 10利用 TEG 在凝血级联反应中加入 TF 避免了抑肽酶的干扰，故选择 TF 作为激活剂。肝素可能会削弱欣维宁 MA 和纤维蛋白原浓度的相关性，本研究中使用肝素酶目的在于排除鱼精蛋白中和后残余肝素对结果的影响。因此联合采用标准 TEG 和欣维宁修饰的 TEG，有助于鉴别纤维蛋白原缺乏和血小板数量与功能障碍，进而正确指导有关促凝血制品的选用。尽管此研究中GMA 和血小板数量有相关性，但GMA 是否和其他血小板检测和术后失血有关没有进行研究，进一步探讨GMA 能否作为一项预测血小板的指标是必要的。总之，本研究揭示与标准 TEG 相比欣维宁修饰 TEG 的 MA 值更适合用来评价纤维蛋白原浓度。标准血栓弹力图与欣维宁修饰的血栓弹力图之间最大振幅弹力剪切模数差异和血小板计数相关。联合标准 TEG 和欣维宁修饰 TEG 两项检测可对大手术后判断凝血紊乱的原因提供更有价值的参考。参考文献中青年优秀论文评奖1. 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