正常新生儿及胎儿宫内窘迫新生儿的乳酸测定

正常新生儿及胎儿宫内窘迫新生儿的乳酸测定刘晓巍 吴连方首都医科大学附属北京妇产医院 100006【摘要】 目的：乳酸作为无氧代谢的终产物，可直接反应缺氧和代谢性酸中毒的程度，应用微量乳酸检测仪，简单易行、需血量少（5ul） 。本研究的目的是摸索正常新生儿乳酸的范围及研究脐动脉血乳酸水平与脐血血气的相关关系。方法：对 108 例正常新生儿及 55 例诊断胎儿宫内窘迫的新生儿，在建立自主呼吸以前，分别采集脐动脉血、脐静脉血及末梢血，应用微量乳酸测定仪，测定相应的乳酸值，并对临床诊断胎儿宫内窘迫的新生儿同时监测脐动脉血的血气分析。结果：1、108 例正常新生儿的乳酸平均范围分别为脐动脉血 2.61.4mmol/L、脐静脉血 2.31.2mmol/L、末梢血 2.81.3mmol/L。2、55 例胎儿宫内窘迫新生儿乳酸平均范围分别为脐动脉血 4.32.4mmol/L、脐静脉血 3.92.1mmol/L、末梢血4.12.0mmol/L。3、对 55 例可疑胎儿宫内窘迫的监测提示，只有 13 例 pH 值7.20（提示缺氧和酸中毒），其相应乳酸范围分别为脐动脉血 6.32.3mmol/L。4、脐动脉血、脐静脉血及末梢血乳酸值之间的直线相关关系明显，p 值0.01。5、新生儿的乳酸水平与相应的血气分析比较，乳酸分别与 pH 值、HCO3、Pco 2 相关关系非常明显。结论：1、新生儿脐动脉、脐静脉、末梢血的乳酸值具有明显的相关关系，测量其一即可代表新生儿的乳酸水平。2、乳酸与 pH 值、HCO 3呈明显负相关，尤其与 pH 值呈明显的直线相关，可作为代谢性酸中毒的监测指标。3、正常新生儿及第一产程的乳酸界值可为3.0mmol/L，第二产程及缺氧、酸中毒的乳酸界值可为 4.7mmol/L，两者之间则为可疑。【关键词】 新生儿 乳酸 胎儿宫内窘迫 血气分析 酸中毒Lactate Levels From Neonates of Normal or Intrauterine Fetal Distress【ABSTRACT】 OBJECTIVE： Lactate acid is the end product of anaerobic metabolism, it can reflect the degree of hypoxia and metabolic. Micro-lactate monitor is simple to use, and only 5ul blood is needed. The objective is to find out the normal neonatal lactate value and the lactate values relationship with the umbilical artery blood gas . METHODS: The lactate acid values from umbilical artery blood, umbilical vein blood and ending blood of 108 cases of normal neonates and 55 cases of neonates diagnosed with intrauterine fetal distress were detected before their self breath setting up with micro-lactate monitor, and we measured umbilical artery blood gas to the other 55 cases simultaneously. RESULTS: 1、The average lactate acid values of 108 cases of normal neonates are 2.61.4mmol/L from umbilical artery blood and 2.31.2mmol/L from umbilical vein blood respectively and 2.81.3mmol/L from ending blood. 2、The average lactate acid values of 55 neonates with intrauterine distress are 4.32.4mmol/L from umbilical artery blood, 3.92.1mmol/L from umbilical vein blood, and 4.12.0mmol/L from ending blood respectively. 、Through we have tested the 55 neonates with intrauterine distress, only 13 values of pH are low to 7.20(pointing out hypoxia and acidaemia). 4、The lactate values of umbilical artery blood、umbilical vein blood and umbilical vein blood have deeply linear correlation with each other.5、Comparing with blood gas, the neonate lactate values significantly correlate with the values of pH、HCO 3、Pco 2. Conclusions 1、The neonate lactate values have correlation with umbilical artery blood, umbilical vein blood, and ending blood. One of them can represent the level of neonate lactate acid. 2、The lactate values have significant negative correlation with the values of pH and HCO3, and especially have linear correlation with pH. Thus, the lactate values can be estimated as the guideline of metabolic acidosis.3、The cut-off value of lactate of normal neonates and the 1st stage is 3.0mmol/L,the one in the 2nd stage and in neonates with hypoxia and acidaemia is 4.7mmol/L, the values between 3.0mmol/L and 4.7mmol/L are considered doubtful.【Key Words】 Neonate ; Lactate ; Fetal distress; Blood gas analysis；acidosis胎儿在宫内因种种因素导致供氧障碍，胎儿由此发生一系列代偿变化，甚至最终因缺氧严重而失代偿，发生缺血缺氧性脑病，导致神经系统后遗症，少数发生胎死宫内。因而胎儿宫内窘迫目前已成为围产死亡和围产病率的主要原因。胎儿宫内窘迫的诊断国内外无确切的指标，国内常应用胎儿心电监护仪，但异常图形的假阳性率很高，由于“过度诊断”在某种程度上使剖宫产率上升。生物化学方法的监测方法胎儿头皮血血气的测定、胎儿氧饱和度的测定及组织 pH 值的测定等因条件不具备而未开展。本研究用微量测定仪测定脐血乳酸水平，评估它对了解胎儿宫内状态的价值乳酸是无氧代谢的终产物，在缺氧或氧供不足时，葡萄糖分解生成丙酮酸并进一步转化为乳酸和 H+，同时生成 2 分子 ATP。因此乳酸水平可直接反应缺氧和代谢性酸中毒的严重程度，并为评估新生儿预后提供了可靠的依据。微量乳酸测定仪应用简便，需血量少（仅需 5ul 血标本） ，在临床应用范围较广泛。但国外各家报道的新生儿乳酸正常范围相差较大（均数值从 1.873.50mmol/L不等） ，国内均参考国外的相应报道，本课题摸索正常新生儿乳酸水平，并探讨不同程度的胎儿宫内缺氧相关的乳酸水平对象与方法一、研究对象 选择在北京妇产医院出生的无宫内窘迫及窒息的足月新生儿 108 例。初产妇 96 例，经产妇 12 例，孕妇平均年龄 28.6 岁，平均分娩孕周 38.8 周，自娩61 例，计划剖宫产 47 例。同期间临床上诊断胎儿宫内窘迫 55 例（包括羊水污染、胎心监护异常如延长减速及重度可变减等） 。初产妇 44 例，经产妇 11 例，孕妇平均年龄 29.6岁，平均分娩孕周 38.3 周，阴道分娩 34 例，剖宫产 21 例。胎儿宫内窘迫组中羊水污染 17 例、胎心监护异常 38 例（5 例为同时存在羊水污染及胎心监护异常） 、B 超提示脐血流 B=0 为 2 例（均为重度妊高征病例） 、新生儿窒息 6 例（轻度窒息 3 例、重度窒息 3 例，其中合并其他异常 3 例） 。正常组与胎儿宫内窘迫组之间分娩孕周、年龄无明显差异，两组间自娩与剖宫产比例也无差异。二、测定方法 新生儿娩出后，在建立自主呼吸以前，夹取脐带约 10cm，分别采集脐动脉、脐静脉血，并采集新生儿足跟末梢血，应用微量乳酸测定仪（仅需 5ul 血标本） ，测定相应乳酸值。对诊断胎儿宫内窘迫的新生儿行相应脐动脉、脐静脉、末梢血乳酸测定的同时，即刻行脐动脉血的血气分析。三、统计学方法 应用社会科学统计软件包 SPSS 对数据进行统计分析，采用两组独立样本的 t 检验、一元线性相关与回归、多元相关分析及多元线性相关分析。当p0.05 有显著性差异，当 p0.01 则有非常显著性差异。结果一、正常新生儿乳酸测定108 例均为无临床胎儿宫内窘迫征象、出生时 Apgar 评分7 的新生儿(新生儿体重均在正常范围内)，脐动脉血平均乳酸值为 2.61.4mmol/L、脐静脉血平均乳酸值为 2.31.2mmol/L、末梢血的平均乳酸值为 2.81.3mmol/L。脐动脉血与脐静脉血、末梢血的乳酸水平呈明显的直线相关，相关系数分别为 0.9374、0.7864，p 值0.01，监测其一即可。乳酸值最高为 6.8mmol/L，新生儿体重为 3150g，二程时间为 50 分钟，分娩前无缺氧表现，新生儿生后不安静，后诊断为新生儿湿肺，预后良好。二、胎儿宫内窘迫组 55 例乳酸值55 例临床诊断胎儿宫内窘迫（包括羊水污染、胎心监护异常如延长减速及重度可变减等）的新生儿进行脐动脉、脐静脉、末梢血乳酸值的测定及脐动脉血血气分析。见表表、可疑胎儿宫内窘迫的新生儿乳酸值血气分析 乳酸值（mmol/L）脐动脉 脐静脉 末梢血分娩方式例数 PH 值 Po2mmHgPco2mmHgHCO3mmol/L SD +1SD SD SD阴道分娩 347.180.0616.36.160.920.2 225 5.11.7 6.8 4.62.1 4.72.0剖宫产 217.270.0816.69.962.611.8 266 3.02.7 5.7 2.51.9 2.91.8合计 55 7.210.09 16.77.8 63.05.4 245 4.32.4 6.5 3.92.1 4.12.0通过对脐动脉血乳酸值与相应 pH 值、Po 2、Pco 2、HCO 3-的相关关系统计学分析，表明乳酸值与 HCO3-、Pco 2、pH 值关系密切，p值均0.01，而与 Po2 无明显相关关系，其中乳酸值与 pH 值呈明显负相关（r=0.82） 。详见表。表、乳酸与 pH 值、Po 2、Pco 2、HCO 3-的相关关系pH HCO3- Pco2 Po2P 值 0.000 0.006 0.000 0.631r 值 0.8223 0.4718 0.5885 0.086934 例阴道分娩中，乳酸值+1SD（6.8mmol/L）且2SD（8.5mmol/L）为 5 例，均因胎心监护异常诊断胎儿宫内窘迫，其中 5 例为重度可变减，发现胎心监护异常到分娩时间为 2035 分钟。乳酸值+2SD（8.5mmol/L）为 2 例，其中 1 例为延长减速，另 1 例为重度可变减，发现胎心监护异常到分娩时间为2530 分钟； 21 例剖宫产组中，乳酸值+1SD（5.7mmol/L）为 3 例，其中 2例为重度妊高征，B 超提示脐血流异常（B=0） ，另 1 例为重度可变减。有 1 例乳酸值+2SD（8.4mmol/L ） 。脐动脉血 pH 值界于 7.207.25 时，相应的脐动脉血乳酸值为3.91.7mmol/L，脐动脉血 pH 值界于 7.107.20 时，相应的乳酸值为6.02.8mmol/L，脐动脉血 pH 值小于 7.10 时，相应的乳酸值为7.70.9mmol/L。对 55 例可疑胎儿宫内窘迫的监测提示，只有 13 例 pH 值7.20（提示缺氧和酸中毒） ，其中 4 例新生儿轻度窒息、2 例重度窒息。脐动脉血乳酸值为6.32.3mmol/L，pH 值为 7.120.08。此 13 例中，仅 1 例为羊水污染（A/B 值增高，重度妊高征、早产） ，其余均为胎心监护异常，1 例为延长减速，11 例为重度可变减速。三、正常新生儿组与胎儿宫内窘迫组之间乳酸的比较正常新生儿与宫内窘迫新生儿两组间的乳酸值具有明显差异，P 值3.08mmol/L 为胎儿缺氧的诊断标准，以其 95%99%即 2.903.08mmol/L 为可疑胎儿缺氧 6。Westgren 通过对 341 例异常 CTG 产妇胎儿头皮血乳酸及 pH 的监测，建议以 99%的上限值 4.20mmol/L 为标准 7。而 Kruger-K 等通过对 1709 例异常 CTG 的胎儿头皮血监测，将界值定为 4.8mmol/L8。Smith 测定了 306 例胎儿头皮血，将其界值定为 3.3mmol/L9。脐血乳酸的均数值从 1.873.50mmol/L 不等。Western在对 3932 例新生儿脐动脉血的测定中，以 3.2mmol/L 作为乳酸监测的界值 10。Ruth 等在对 931 例婴儿的研究中，以 2S.D 作为界值（阴道分娩者2.92.4mmol/L，选择性剖宫产为 2.01.2mmol/L） ，Sudian 和 Yong 在对 468例婴儿的研究中，将 3.69mmol/L 作为界值。三、胎儿乳酸值的界定通过对 108 例正常新生儿的脐动脉、脐静脉、末梢血的乳酸测定，表明三者之间有明显的相关关系，测量其一即可。对新生儿监测末梢血乳酸，即可代表宫内情况，并对新生儿管理提供了有用的数据。在产程中对胎儿头皮血乳酸的测定可以监测胎儿在宫内的状况，优于脐血乳酸的测定。由于所需血量较少，在宫口扩张较小时，即可采集血样测定。王小青等对 41 例正常胎儿在二程进行了头皮血乳酸的测定，为 3.71.9mmol/L，与本组结果相近。对 108 例正常新生儿的乳酸测定显示，剖宫产组与阴道分娩组之间乳酸差异较大。阴道分娩组新生儿乳酸水平高可能是因为新生儿在宫内经过不断的宫缩刺激，在产程二程末期可存在轻度的代谢性酸中毒和轻度的低氧血症有关。这与胎儿在分娩过程中，随着产程的进展，pH 值有所下降 11，至二程末期最低相对应的，有关报道脐动脉血的血气分析 pH 值为 7.217.32。对于乳酸测定，确定其上限值更有意义，因正常组中经阴道分娩的新生儿乳酸值较高，可能存在轻度的代谢性酸中毒，故以正常组中计划剖宫产的新生儿脐动脉血乳酸为标准，+2SD 的上限值为 2.6mmol/L，其上限的 99%可信限为3.0mmol/L，并通过脐动脉血乳酸与相应 pH 值比较，当脐动脉血乳酸值3.0mmol/L 时，相应的 pH 值均7.25，故可考虑将 3.0mmol/L 作为新生儿及第一产程中胎儿的界值。正常新生儿中的自娩组脐动脉血乳酸+1SD 的上限值为 4.7mmol/L，胎儿窘迫组中脐动脉血乳酸4.7mmol/L 为 15 例，其中只有 2 例 pH 值7.20，余 13例均7.20 ，可将 4.7mmol/L 作为二程及明显缺氧、代谢性酸中毒的界值。新生儿脐动脉血 pH 值能客观的评价胎儿在出生时的酸中毒状况。有研究表明高危新生儿出生时脐血的乳酸值与预后有关 12，脐动脉血乳酸与 pH 值、剩余碱密切相关，乳酸的测定更直接的反映新生儿出生时的代谢性酸碱状况，而乳酸的测定对标本的要求少且简单，故脐动脉血乳酸和 pH 值同样有意义，且更易测定，可应用于临床工作中。参 考 文 献1、王小青, 王庆霞, 刘晓梅. 胎儿头皮血乳酸测定在第二产程中的应用. 江苏医药杂志, 2002, 28(5): 372-373.2、Nordstrom L, Chua S, Roy A, et al. Lactate, lactate/pyruvate ratio and catecholamine interrelations in cord blood at delivery in complicated pregnancies. Early Hum Dev(Ireland), 1998, 52:87-94.3、Martin CB Jr. E1ecbonic fetal monitoring：a brief summary of its development，problems and prospects. Eur J Obstet Gynecol Report Biol, 1998 Jun, 78:133-40.4、Jeffrey M, Perlman, M. B. Markers of asphyxia and neonatal brain injury.New England J of Med 1999.29:364-365.5、Foxdal P, Sjodin B, Rudstam H, et al. Lactate concentration differences in plasma, whole blood, capillary finger blood and erythrocytes during submaximal graded exercis in humans. Eur J Appl Physiol, 1991,61:218-22. 7、Nordstrom L, Ingematsson I, Kublickas M, et al. S