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文档简介

关于重新认定村级诊所需上交材料的通知四、申请定点医疗机构提交的书面材料1、新型农村合作医疗定点医疗机构申请审批登记表（见附件 1， A4 格式一式二份）；2、医疗机构执业许可证副本复印件、乡村医生执业证书复印件3、医疗机构提出定点申请书；（格式自定）4、主要开展的诊疗项目及专业技术人员 资质情况说明。（格式自定）5、基 础 设 施 状 况 ：诊 室 面 积 、一 般 诊 疗 设 备6、上一年的门诊人次、医疗总费用、次均费用（分全部患者信息及新农合患者信息分别报送）。7、信息系统基本情况：电脑（有无、数量）、打印机（有无、数量）、网络情况（是否联网、网络类型）8、内部管理制度。 （公示制度、处方管理制度、公开承诺制度等）注：1、以上材料按此顺序排列用4 纸打印并于 2014 年5 月 23 日前上报至县合管办办公室。2、附件 1 中的“申请级别” 用县级 表填写村诊所的在乡镇级方框里打对号后标注一下村诊所就可以，不用重新填写。3、村诊所法定代表人项填谁开的诊所写谁名字4、申请单位公章项：盖当地村委会的公章附件 1：镇 赉 县 新 型 农 村 合 作 医 疗 定 点 医 疗 机 构 申 请 审 批 登 记 表申 请 单 位 ：申 请 级 别： 县级 乡镇级 村诊所 联 系 人：联 系 方 式：申 请 单 位 （盖 章 ）：申 请 时 间 ： 年 月 日注：申请级别仅可选择 1 项。法定代表人： 地址：医疗机构等级： 医疗机构许可证登记号：床位： 张 所有制形式：经营性质： 诊疗科目：审查结果：符合 评估认定条件。不符合评估认定条件。审查时间： 年 月 日现场评估结果：合格。须 整改。整改意见：不合格。新农合监督评审组组长：新农合监督评审组成员：评 估
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