河北省2012年新型农村合作医疗

河北省 2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架一、基本模式住院统筹门诊统筹住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。二、基金筹集参合农村居民个人缴费每人每年不低于50元；中央和地方财政补助参合农村居民每人每年240元。筹资标准为每参合农村居民每人每年不低于290元。三、基金分配（一）门诊统筹基金门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取；特殊病种大额门诊统筹基金的提取数额，由各统筹地区根据当地实际确定。（二）住院统筹基金住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配由各统筹地区根据当地实际确定。（三）风险基金筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10。（四）一般诊疗费一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元。（五） 国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分） 和河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录的药品，住院补偿比例提高5个百分点；提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例。具体补偿办法由各统筹地区根据当地新农合基金支付能力制定。 四、医药费用补偿（一）门诊统筹补偿1、一般门诊统筹补偿门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；要拉开乡、村两级定点医疗机构补偿差距，补偿比例村级一般可设定在4045，乡级可设定在3540；每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为80100元。为保证门诊统筹基金合理有效使用和运行安全，要求开展门诊统筹的县（市、区）要改革支付方式，建立门诊费用控制指标体系，实行门诊统筹补偿资金总额预算，乡、村次均门诊费用限额，门诊可补偿费用比例要求和门诊工作量等指标，同时要建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩，切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定。2、特殊病种大额门诊统筹补偿各县（市、区）要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般应不少于15种） ，制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，应比照住院病人补偿办法予以补偿。特殊病种种类（供参考）：高血压级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍） ，慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，终末期肾病，糖尿病（合并严重并发症） ，恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，血友病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍） ，系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。（二）住院补偿新农合住院统筹补偿方案由开展新农合的县（市、区）制定，总体要求是：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75左右。1、一般住院补偿（1）起付线（元）乡级 县级 市级 省级 省外三级及以上100150 300400 8001200 1500 30004000注：同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一种疾病，如终末期肾病、恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。（2）补偿比乡级 县级 市级 省级 省外三级及以上80-85% 70-78% 60-68% 55 4555注：参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：、接受的医疗服务有专项资金补助的；、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。（3）封顶线封顶线每人每年7万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。2、重大疾病医疗救治对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行，国家新增重大疾病医疗救治病种的补偿办法省卫生厅另行制定。3、正常产住院分娩补助正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例200元的标准给予补助。（三）二次补偿为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15或历年统筹基金累计结余超过25的县（市、区） ，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85以上，历年统筹基金结余率控制在25以内。各县（市、区）新农合统筹补偿方案必须报市卫生局审核，经县级人民政府批准后颁布实施，并报省卫生厅备案。宁 晋 县2012年度新型农村合作医疗实施方案为贯彻落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 ，积极推行新型农村合作医疗制度,根据新农合政策规定及我县七年来运行经验,特制定2012年度实施方案。一、基本情况全县辖15个乡镇（区） ，346个行政村，231415户，总人口74.6万，其中乡村人口数66.2万人，农业人口数62.3万人，农民人均村收入6200元,县级新农合定点医疗机构6个，乡级新农合定点医疗机构14个。 二、目的和指导原则（一）目的1、通过实行新型农村合作医疗制度，使参合农民得到基本医疗服务，实现人人享有初级卫生保健的目标；增强农民互助共济意识，缓解群众因病致贫、因病返贫状况，提高广大农民的健康水平，促进农村经济与社会协调发展；调节医疗服务供需矛盾，规范医疗单位行为，遏制医疗服务费用的不合理增长，提高卫生资源利用率。2、逐步提高对农民的医疗保障程度。通过实行新型农村合作医疗制度，本年度使参合农民的医疗费用得到有效补偿，降低农民的医疗费用支出，体现党和政府对农民的关怀。3、合理配置卫生资源。根据医疗卫生机构的医疗条件、技术水平和服务能力，运用转诊制度和各级医疗机构不同比例补偿的方法，调节病人合理流向，达到小病不出村、一般常见病不出乡、大病不出县，提高乡镇卫生院、村卫生所资源利用率，实现卫生资源的合理配置。4、进一步规范医疗服务行为。通过实施新型农村合作医疗，加强对县、乡、村三级医疗机构的建设和管理，规范医疗服务行为，全面提高服务质量，严格控制药品价格和各种医疗收费标准，控制医疗费用不合理增长。（二）指导原则1、筹资原则：实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。2、资金分配与补偿原则：本着既提高抗风险能力，又兼顾农民受益面的原则。采取住院统筹+门诊统筹的模式，即设立住院统筹基金对一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩费用进行补偿；设立门诊统筹基金对一般门诊、特殊病大额门诊费用进行补偿。坚持量入为出、收支平衡、略有节余的原则。 3、资金管理使用与监督原则：(1)县统筹统管，专款专用；(2)建立专账，专户储存，帐款分离；(3)专门机构，专人管理；(4)严格财会审计制度，实行民主监督。三、组织与管理 （一）行政管理机构。成立宁晋县新型农村合作医疗领导小组。组长由县政府县长张栋华担任，副组长由县委、县政府主管领导担任，成员由卫生、财政、民政、审计、农业、公安、发改、药监、计生、广电等部门及各乡镇（区）有关人员组成。新型农村合作医疗领导小组下设新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会及办公室。（二）业务管理机构。成立宁晋县新型农村合作医疗管理委员会。管理委员会主任由县委常委、政府副县长李洪涛兼任，成员由政府办、卫生、财政、民政、广播电视台等部门有关人员组成。管委会下设宁晋县新型农村合作医疗管理中心，人员及业务经费由县财政列支，挂靠卫生局办公。新型农村合作医疗基金纳入财政专户管理，由县财政部门在经新型农村合作医疗管理委员会确定的银行设立农村合作医疗基金专用账户，专户储存，专帐管理。在县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗办事处，设（专）兼职人员24名，主要职责是对在本定点医疗机构住院参合农民医药费用补偿进行审核、兑付、上报，对住院病人的监督管理，并做好各种信息的统计、分析、上报等工作；在各乡镇卫生院设立各乡镇新型农村合作医疗办事处，设专职工作人员13名，主要职责是对本辖区农村居民的住院及门诊医药费用补偿进行审核、兑付、上报，对住院病人的监督管理，并做好各种信息的统计、分析、上报和辖区内定点医疗机构的各项管理工作。（三）监督审计组织。成立宁晋县新型农村合作医疗监督委员会。监督委员会主任由县政府常务副县长兼任，成员由人大、政协、纪检、监察、审计等部门有关人员及参合农民代表等组成。定期检查基金使用、管理及制度落实情况。（四）医疗服务机构的管理。县卫生局对全县各级医疗机构进行审核后，对符合标准的批准为新型农村合作医疗定点医疗机构，并对其履行监督检查职能。四、参加对象及其权利和义务（一）参加对象：凡没有参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的本县常住户口的农村居民均可参加新型农村合作医疗。（二）权利：在各级定点医疗机构就医用药，按照本年度新农合实施方案规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿。对医疗单位的服务质量和价格进行监督并提出质询。（三）义务：按规定每年按时足额缴纳新型农村合作医疗个人筹资部分资金，遵守新型农村合作医疗管理办法和制度。不得将新型农村合作医疗证转借他人使用，不得以任何形式冒领新型农村合作医疗基金。五、举办形式（一）举办方法：运用个人缴费与政府资助相结合、政府管理和社会监督相结合的机制，在县政府统一领导下，县新农合管委会统筹管理。（二）保障项目和内容：保障项目包括病理范畴的自然疾病和无其他责任人的意外身体伤害，在我县定点医疗机构就医或经批准转县外医院住院及规定病种的大额门诊所发生的医疗费用。设住院正常分娩定额补助，对产妇每人次定额补贴200元。对病理性产科住院分娩的按疾病住院补偿标准给予补偿。（三）已参加其他商业性医疗保险的农民，也可同时参加新型农村合作医疗，并同时享受新型农村合作医疗的补偿,但补偿额总计不应超过费用总额。六、资金筹集（一）筹资渠道及标准：中央及地方财政扶持参合者每人240元，参合者个人筹资50元，每人年度筹资总额为290元。（二）筹资方式由乡镇政府、村委会负责以户为单位筹集（要求符合条件家庭成员全部参加） ，2011年12月31日前资金筹集到位，缴到本县新型农村合作医疗基金专户。农村低保户、五保户、孤寡老人、烈属、残疾军人、复员退伍军人的个人缴费部分，经审核批准后，从民政救济金扶贫专款等相关基金中划拔。七、基金分配与补偿预算（一）筹资总额：全县按63万人参合计算。（50240）63万 18270万元（二）资金分配：2012年资金全部用于医疗费用补偿，风险金按比例补提。门诊统筹基金每人40元，特殊病大额门诊基金每人14元，一般诊疗费每人提取16元，住院统筹基金每人220元。单位：元筹资标准 门诊统筹 一般诊疗费 大额门诊 住院统筹每人290元 40 16 14 220总额18270万 2520万 1008万 882万 13860万（三）补偿方案1、门诊统筹补偿 门 诊 统 筹 基 金 由 全 县 参 合 农 民 共 同 使 用 ， 按 每 人 40元 计 入 ， 补 偿 只 限 于 乡 、村 两 级 定 点 医 疗 机 构 ， 门 诊 补 偿 不 设 置 起 付 线 ， 补 偿 比 例 按 照 省 卫 生 厅 适 当 拉开 乡 村 两 级 定 点 医 疗 机 构 补