格列卫新辅助治疗晚期胃肠间质瘤28例

格列卫新辅助治疗晚期胃肠间质瘤 28 例刘海军，刘清安， 陈新文（湖南省常德市第一人民医院 胃肠外科，湖南常德 415003）【摘要】 目的：探讨格列卫新辅助治疗法在晚期胃肠间质瘤的应用。方法 回顾性分析了本院收治的 28 例晚期胃肠间质瘤患者的临床资料，并进行随访。结果：本组 28 例，极低度恶性 2（2/28）例，低度恶性 3 例（3/28 ）,中度恶性11 例（11/28）高度恶性 12 例(12/28)。24 例患者在格列卫治疗后在肿瘤稳定期行肿块切除术。l、3 和 5 年存活率分别为时 92(26 28)、67(1828)和417(11 28)。结论：对于晚期 GIST，格列卫新辅助治疗后，于肿瘤稳定期行手术切除肿块能较好改善患者预后。关键词语：胃肠间质瘤 格列卫 新辅助疗法胃肠间质瘤（stromal gastrointestinal tumor，GIST）是一种常见的消化道原始间叶组织的肿瘤，外科切除是目前治疗 GIST 的“ 金标准”1, 2。 针对肿瘤较大、病期较晚、手术无法切除或远处转移的 GIST，格列卫是最有效的治疗药物。本院 2004-2010 年收治晚期胃肠间质瘤 28 例，采用格列卫新辅助治疗效果良好现报道如下。一 临床资料：1.1 一般资料：本组 28 例，男性 16 例，女性 12 例；中位年龄 45 岁，病程 1月-2.5 年。主要症状为上腹不适、纳差 18 例，间断慢性腹痛 9 例，贫血 3 例，呕血黑便和黄疸 1 例，上腹部剧痛 1 例。全组均行胃镜或肠镜以及腹部 CT 检查影像学表现为胃肠黏膜下巨大肿物 19 例其中肝脏转移 7 例，胰腺侵犯 3 例，胃溃疡 7 例，盆腔肿块 2 例。本组所有病例在内镜超声下行活检，病理诊断为胃肠间质瘤。1.2 治疗方法本组所有病例在确诊后予以口服格列卫治疗，400mg/d，每 3 个月复查CT 。根据影像学结果判断格列卫疗效，对于处于稳定期，影像学评估肿块可以彻底切除的患者予以行手术治疗。所有患者予以电话随访。1.3 评价标准 以螺旋 CT 扫描观察肿瘤大小变化，参照 WHO 实体瘤客观疗效评价标准（1981年）来判定格列卫的近期疗效，分为完全缓解（CR） ，部分缓解（PR） ，疾 病稳定（SD）和疾病进展（PD） ；同时统计有效率（RR = CR+PR）和疾病控制率(DCR = CR+ PR+ SD 6 月以上)。二 结果本组 28 例患者病例标本 CD117 和 CD34 同时阳性 19 例子，CD117 单独阳性 9 例。所有患者根据新 GIST 危险度分级标准划分进行分级 3，结果见表1。表 1：患者的分级和危险度（例）HPF:高倍视野本组病人极低度恶性 2（2/28）例，低度恶性 3 例（ 3/28）,中度恶性 11 例（11/28）高度恶性 12 例(12/28)。本组 28 例患者治疗每 3 个月进行影像学评价 1 次，结果见表（2）。对于疾病处于稳定期的患者予以行手术肿块切除。本组病例有 23 例口服治疗 3-9 个月间，中位时间 6 个月时行肿块切除，4 例患者出现了疾病进展，1 例患者在 9个月时出现了完全缓解未行手术治疗。表 2 服用格列卫疗效评价（例）肿块所在位置核分裂数 肿块大小 胃部 十二指肠 空肠或回肠直肠2, 5 ,10cm 4 1 15/50HPF 2, 5 ,10cm 1 完全缓解 部分缓解 疾病稳定 疾病进展第 3 个月 0 21 5 2第 6 个月 0 10 10 3第 9 个月 1 0 8 328 例患者中 23 例在肿瘤缓解期行肿块切除术，其中胃大部分切除术 15 例，扩大切除术 4 例，降结肠切除 2 例，降结肠联合左侧卵巢切除 1 例，直肠根治术 1 例。本组患者中有 5 例术中进行了淋巴结送检或根治性清扫术(D2+)。阴性切缘3cm，。本组病人均长期电话随访，平均 18 个月，l、3 和 5 年存活率分别为时 92(2628)、67(1828)和 417(1128)。其中 2 例初次复查确认疾病进展者在分别在第 8 和第 10 个月出现死亡。三 讨论目前一般认为 GIST 是一种起源于胃肠道 Cajal 细胞的间质瘤，该细胞是一种广泛分布于胃肠道肌层之间的一种细胞，是胃肠道慢波活动的起搏点。CD117 和 CD34 阳性是区分传统意义平滑肌肿瘤和 GIST 的重要标志4 ，本组病例均病检证实肿瘤高表达 KIT 蛋白和 CD117 分子。目前国际上以肿瘤发生部位结合肿瘤大小和核分裂数来区分 GIST 的不同生物学行为，根据标准，本组病例中高度恶性肿瘤占总数的 42%，,中度恶性 39%，部分病人伴有远处转移或临近器官浸润，治疗方面均已散失了早期手术的指针。手术切除被认为是标准的治疗方法，行手术切除时应根据肿瘤的部位、大小、患者年龄及全身状况综合考虑，确定切除范围及切缘，注意将假被膜完整切除，避免肿瘤溃破，目前一般认为切除边缘应保持3cm 的阴性切缘。多数学者认为，不必要的扩大切除和过分的淋巴结清扫对患者并无益处，甚至会增加术后并发症发生率5。 许多回顾性研究提示淋巴结清扫并不能提高生存率或减少局部复发率6，所以在 GST 中并不主张常规扩大切除或系统化的淋巴结清扫。吴伟等7认为如果区域淋巴结有转移但没有远处转移，淋巴结清扫能减少局部复发率和提高生存率时，可以进行清扫，本组患者中有 5 例淋巴结根治性清扫术，术后病检阳性，阳性率 29%，略高于文献报道7这可能与本组病例数主要为中高度恶性病理类型有关。格列卫是目前被认为治疗胃肠间质瘤最有效的药物。最新研究显示格列卫治疗晚期不能手术切除的 GIST147 例，有效率高达 84%，其中部分缓解 98 例，稳定 23 例8 。.Blanke 等报道对于不能手术或已有远处转移的病人，服用格列卫治疗后 89%的患者临床症状得到了改善9。本组病人中格列卫治疗 3 个月时有效率为 75%，略低于文献报道，可能与 3 个月时用药时间过短以及本组病例太少有关。尽管格列卫能够合理有效的治疗胃肠间质瘤，但很少有转移性的晚期病人获得完全缓解。而且，即使之前病人可能对该药有非常好的疗效，随着用药时间延长可能表现获得性的耐药10。因此对于晚期胃肠间质瘤的治疗一直是临床上的难题。国外 Bumming 等较早对格列卫新辅助治疗 GIST 进行了报道，在服用格列卫治疗 6 个月后，病人肿块较前明显缩小，肝内转移病灶消失，二期行手术完整切除了病变。格列卫新辅助治疗 GIST 目前正处于探索中，对于手术时间的选择以及术后是否需要继续格列卫治疗都尚未形成共识。本组病例经过格列卫辅助治疗 3-9 个月后，肿瘤处于稳定期时予以行手术切除肿块，术后随访 5 年生存率为 41.7%，与文献报道相近6，表明在对于晚期 GIST 的治疗中，格列卫新辅助治疗后，于肿瘤稳定期行手术切除肿块能较好改善晚期患者预后。参考文献：1. 李威. 胃肠道间质瘤概念的演变及诊治进展 . 2006.2. 詹文华, et al., 伊马替尼术后辅助治疗胃肠间质瘤的多中心前瞻性临床试验中期报告 . 中华胃肠外科杂志, 2006. 9(005): p. 383-387.3. 何裕隆, 提高胃肠间质瘤的诊治水平 . 中华普通外科学文献 (电子版), 2008. 2(004): p. 1-4.4. 方育, et al., 格列卫新辅助治疗晚期恶性胃间质瘤 . 实用医学杂志 , 2006. 22(016): p. 1921-1923.5. Blay, J., et al., Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors Report of the GIST Consensus Conference of 2021 March 2004, under the auspices of ESMO. Annals of Oncology, 2005. 16(4): p. 566.6. Rossi, C., et al., Gastrointestinal stromal tumors: from a surgical to a molecular approach. International Journal of Cancer, 2003. 107(2): p. 171-176.7. 吴伟, 胃间质瘤的外科治疗 (附 40 例报告 ). 实用临床医药杂志, 2008. 12(004): p. 71-73.8. Blanke, C., et al., Long-term results from a randomized phase II trial of standard-versus higher-dose imatinib mesylate for patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing KIT. Journal of Clinical Oncology, 2008. 26(4): p. 620.9. Nishida, T., et al., Clinical practice guidelines for gastrointe