桂枝茯苓胶囊在辅助生殖技术中的应用

桂枝茯苓胶囊在辅助生殖技术中的应用辅助生殖技术(assisted reproductive tec hniques, ART) 亦称医学助孕，以治疗不育夫妇达到生育为目的，是生育调节的主要组成部分，包括人工授精（IUI）、体外授精与胚胎移植（IVF-ET）、配子输卵管内移植（GIFT）、单精子卵细胞浆注射（ICSI）及在此基础上演进的各种新技术。在多项助孕技术中，笔者尝试以桂枝茯苓胶囊应用于助孕技术的多个临床治疗环节，取得较好的临床疗效。现将临证心得总结一二，以起抛砖引玉之效。 1 助孕治疗前活血化瘀，调理冲任 1.1 子宫内膜异位症 本病的主要病理变化为异位内膜的周期性出血和周期性组织纤维化。异位内膜的周期性出血，属中医“离经之血” 范畴，它蓄积于局部，成为瘀血。瘀血乃病理产物，凝结胞宫，流注于经脉、脏腑之中，形成子宫内膜异位症，瘀久积为癥瘤，出现结节、包块。根据临床症状体征，按中医辨证分析，其病机本质是“瘀血”。对行助孕技术的子宫内膜异位症患者，尤其是卵巢巧克力囊肿的患者，笔者在助孕治疗周期前，给予桂枝茯苓胶囊 23 个周期，常规剂量；月经量多者经期停服。临床能有效改善血瘀症状与体征，为后续治疗作了很好的准备。有关研究也证实，该方具有改善血液流变学的作用，可促使粘连及结缔组织松解，加快瘀血吸收；能抑制被活化的巨噬细胞产生成长促进因子和白介素-1（IL-I），从而抑制异位内膜增殖和前列腺素的产生。 1.2 多囊卵巢综合征(PCOS) PCOS是一种多起因、临床表现多态性的综合征，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴激素分泌异常，引起月经稀发，或闭经、多毛、肥胖，双侧卵巢增大并发多囊性变等一系列证候。中医认为，本病由肾气虚损、冲任瘀阻所致。对行 IUI或 IVF/ICS 工患者，于助孕周期前给予达因-35 治疗 23 个周期，以提高卵巢储备能力，并于黄体期配合桂枝茯苓胶囊常规剂量服用至月经来潮，以活血化瘀，引血下行。 1.3 未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS) LUFS指月经周期有规律，而实际月经中期卵泡未破裂、无排卵的一组征候群。中医学认为，本病是由肾虚冲任虚损，精亏血少，加之瘀血阻滞胞宫脉络，卵子不能外排所致。对于连续 3个月经周期出现 LUFS的患者，笔者的经验是，当 B超显示卵泡成熟后，给予桂枝茯苓胶囊，每次 3粒，每日 3次，并行每日 B超监测，直至卵泡外排。若患者既往有小卵泡排卵史，或内膜超声形态差及子宫发育欠佳者，可配合针刺促排卵。常用穴位有子宫、三阴交、气海、卵巢、中极等，每日 1次，平补平泻，留针 30 min，5 min 捻转 1次。 1.4 慢性盆腔炎 由于本病常有盆腔炎性包块、输卵管积水、子宫位置固定等临床症状，为助孕周期的取卵、移植等手术操作增加难度。学术界就输卵管积水对 IVF-ET的不良影响己经达成共识，可因积水反流宫腔，而致 ET后胚胎着床失败。西医治疗多采用超声下或腹腔镜下输卵管积水抽吸，有创伤性且易于复发。利用桂枝茯苓胶囊的活血化瘀作用，笔者在助孕治疗前，给予 23 个周期的用药，对于消除盆腔瘀血和炎性包块确有疗效，且能促进单核细胞吞噬功能，对血管扩张、血流量改变及纤溶活性升高也有一定影响，有效地改善盆腔粘连。治疗后，可见盆腔炎性肿块缩小、输卵管积水及子宫直肠陷凹积液消失等改变，为助孕周期的取卵术和胚胎移植术的顺利进行，作了有利的准备。 2 助孕周期中西结合，协同取效 2.1 促卵泡发育成熟 对 IVF/ICSI中行超促排卵的患者，当优势卵泡直径达到 18 mm，且双侧卵巢合计 5个卵子共同生长，在给予绒毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU 肌肉注射时，配合桂枝茯苓胶囊口服（每次 3粒，每日 3次），以促卵泡发育成熟，并在 36 h后行 B 超下经阴道穿刺取卵，以期获得更多的成熟卵子。卵泡成熟机制目前虽不甚明了，但卵巢局部血运的改善是促使卵泡发育并成熟的有利条件，这一点已为多数医家所肯定。桂枝茯苓胶囊中的牡丹皮能减轻病变局部充血；桃仁可扩张股动脉，改善瘀血状态。全方具有减轻全血比粘度、降低血浆纤维蛋白原浓度、加速红细胞电泳时间等作用，改善局部微循环，有助于卵泡发育成熟。 2.2 诱导成熟卵泡外排 成熟卵泡的排出与卵巢平滑肌的收缩、卵泡压力增高及卵巢、卵泡微循环的增加有关。近年来，卵泡微循环的变化在排卵机制中的重要性为越来越多的研究所证实，很多血管活性因子及组织胺、缓激肤等均是通过调节卵巢和卵泡微循环、增加卵泡壁局部纤溶酶原活性而起作用。对行 IUI的患者，采用以 CC/HCG, HMG/HCG诱导排卵，当优势卵泡直径达18 mm时，给予 HCG 8 000 IU肌注，并加以桂枝茯苓胶囊（每次 3粒，每日 3次）。HCG注射后 24 h及 48 h各行 IUI 1次。经上述治疗的助孕患者，尤其是既往有 LUFS的患者，多能实现成熟卵泡外排，从而提高人工助孕的成功率。这些作用与桂枝茯苓胶囊的抗血小板聚集、降低血粘度、改善盆腔微循环作用有关。 2.3 改善子宫内膜环境 助孕治疗中，子宫内膜条件决定胚胎能否着床并发育，即是决定种植率与妊娠率的重要因素。排卵后，子宫内膜在增生的基础上呈现分泌现象，为孕卵着床准备条件，有一个极为短暂的着床“窗口期”，称为子宫内膜容受性。研究发现，子宫内膜容受性的高低与子宫动脉血流呈正相关。在 IUI或 IVF/ICSI 治疗周期中，于 HCG注射日，配合口服桂枝茯苓胶囊，除具促使卵泡发育或诱导成熟卵泡外排作用外，尚可利用其活血化瘀、改善盆腔微循环的作用，有效地提高子宫内膜容受性。经阴道彩色超声多普勒检测子宫动脉搏动指数（PI）及阻力指数（RI）发现，服药后子宫动脉血流阻力明显降低及血管灌注改善，是该药提高子宫内膜容受性客观依据之一。 2.4 调节生殖内分泌轴 研究发现，桂枝茯苓胶囊能够显著降低实验性高雌、孕激素大鼠模型的雌二醇、黄体酮的血清浓度。在超促排卵中，HCG 注射日 E2水平的显著升高(E 23 000 pg/mL),常是发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）的预示。在行 ART治疗中，采用中西医结合用药，发现 OHSS发生率明显下降，其作用机理与 ART周期中的中药调周的整体作用密切相关，而作为临床应用的一个环节，HCG 注射日配合应用桂枝茯苓胶囊，对临床疗效的取得亦应占有重要地位。至于其作用位点及具体作用环节，尚待进一步研究证实。 3 结语 桂枝茯苓胶囊被广泛应用于辅助生殖领域的多个环节，与西药发挥协同作用，体现中药整体调节之优势，实现多层次、多水平、多靶器官的综合治疗，从而提高了临床疗效，降低或减轻西药的不良反应。桂枝茯苓胶囊这一古老的经典良方，伴随着剂型的变