桡骨远端骨折围手术期中医诊疗方案

汉阴县中医医院骨伤科桡骨远端骨折围手术期中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.9-94）（1）有外伤史，多为间接暴力所致。（2）伤后腕关节周围肿胀，疼痛，前臂下端畸形，压痛明显，腕臂活动功能障碍。（3）X 线摄片检查可明确诊断。2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）（1）有跌倒用手掌撑地的病史；或有腕关节掌屈着地而受伤病史。（2）伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。（3）伸直型 X 线片上具有三大特征：骨折远端向背侧及桡侧移位；桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失；桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。（二）骨折分型与分期1.分型（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。2.分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后 2 周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后 24 周，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，此时手法复位困难，如需要再次复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后 4 周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。二、围手术期中医治疗方案（一）适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于 2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差，桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。（二）术前准备：（1）患肢制动，采用前臂支具简单固定以减轻疼痛，预防肢体肿胀。（2）口服迈之灵（马树粟种子提取物)减轻患肢水肿，缩短术前准备时间。(3)术前 6 小时禁食水。（4）术前 30min-1h 应用抗生素预防感染。（三）术中操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取 12 根直径为 22.5mm 克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第 2 指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约 40角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。经 C 型臂 X 线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定方法治疗，术后采用夹板或石膏外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。有适应症者，亦可采用切开复位钢板螺丝钉内固定术，如骨缺损严重时可植骨（自体骨、可吸收人工骨等）治疗。（四）术后围手期药物治疗 根据骨折辨证施治：1、初期（血瘀气滞证）：由于筋骨脉络的损伤、血离经脉瘀积不散，气机凝滞，经络受阻。治法：活血祛瘀，消肿止痛方药：桃红四物汤加减。桃仁 10g 红花 5g 当归 15g 川芎 6g 赤芍 10g 生地 15 等用法：水煎日三服。中成药：舒筋活血胶囊、独一味分散片、七厘散等。 2、中期（血瘀凝滞证）：此期肿胀消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消未尽，骨尚未连接，治法：和营生新，续筋接骨方药：和营止痛汤加减。桃仁 10g 当归 10g 川芎 10g 赤芍 10g 苏木 10g 陈皮 10g 乌药 10g 乳香 6g 没药 6g 续断 15g 木通 6g 甘草 6g用法：水煎日三服。中成药：舒筋活血胶囊、接骨丹等。3、后期（肝肾不足证）：一般已有骨痂生长。治法：补益肝肾、强壮筋骨。内服：六味地黄丸加减熟地 24g 山药 12g 山萸肉 12g 茯苓 12g 泽泻 10g 丹皮 10g 等用法：水煎日三服。中成药：左归丸、右归丸、续断紫金丹等。（五）围手术期功能锻炼手术处理后次日，开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。23 天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动，角度由小到大，逐步加大活动范围。（六）护理1早期护理（1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。（2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。（3）手术护理：手术治疗者要充分做好术前准备与术后护理，老年患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。术后注意观察切口的渗出、感染情况，及时更换敷料，注意预防肺炎、心脑血管意外等并发症。指导患者适时进行功能锻炼。2中期护理（1）吃饭、穿衣、下床等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。（2）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整固定带的松紧度，以夹板上下移动范围 1cm 内为宜。（3）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。定期门诊复查， 根据 X 线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。（4）指导进行功能锻炼。 （5）加强营养，防治内科并发症。三、疗效评价（一）评价标准参照中医病证诊断疗效标准 （国家中医药管理局，南京大学出版社，1995 年）进行评定：治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在 15以内。好转：骨折对位欠佳