河南省十大指标暨三好一满意考评细则[1]

2011 年河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动考核评价细则（试行）河南省卫生厅考核评价具体内容一、医疗安全指标 -60 分二、医护人员配置指 标-90 分三、药品收入占业务收入比例控制指标-190 分四、基本药物使用比例指标-60 分五、实施临床路径管理病种指 标-130 分六、诊疗服务指标-220 分七、履行公共卫生职责指标-50 分八、医院 经济管理及患者医 疗费用控制指标-50 分九、临床科研及科技创新指标-50 分十、行风建设指标- -100 分2011 年河南省二级以上医院“十大指标” 考核评价量化评分表考核评价项目 应得分 实得分 备注1、 医疗安全指标 60 分2、 医护人员配置指标 90 分3、 药品收入占业务收入比例控制指标 190 分4、 基本药物使用比例指标 60 分5、 实施临床路径管理病种指标 130 分6、 诊疗服务指标 220 分7、 履行公共卫生职责指标 50 分8、 医院经济管理及患者医疗费用控制指标 50 分9、 临床科研及科技创新指标 50 分10、行风建设指标 100 分总分 1000 分考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分一 、医疗安全指标（60 分）（一）参加全省医疗责任保险，年内医疗事故数为 0（二）输血安全事故为 0105151010是否建立“十大指标”及“三好一满意”考核机制；-查实施方案和检查评价制度、督导整改记录、公示与分析讲评、结果奖惩等资料记录。是否对医疗事故和医疗不良事件责任人予以处理，结果如何；-查医务处（科）医疗事故和医疗不良事件和医疗纠纷处理情况，提供相关资料。医疗事故、医疗不良事件和医疗纠纷赔偿金额；-医院提供相关赔付材料。是否引入第三方调解机制化解医患矛盾；要求二级以上医院 100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率90%；-查参加全省医疗责任保险、开展工作情况等资料，提供通过第三方调解处理的相关案例材料。是否建立医疗不良事件分析讲评与公示处理制度；-查制度、分析讲评实例资料、公示及处理资料。年度内是否发生负完全责任或主要责任医疗事故或医疗纠纷；-查医院相关科室资料、医学会鉴定资料。缺一项扣 5 分未处理扣 5 分未建立扣 5 分，反馈率不达标扣 5 分未参保扣 5 分未建立扣 5 分，未公示扣 5 分有一起扣 10 分（三）医院感染暴发事件为 0 10临床用血相关制度是否健全并落实；-查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料。年度内是否发生输血安全事故；-查医院相关记录、文件。医院应依据医院感染暴发报告及应急处置管理规范等有关要求，建立医院感染暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案；-查阅相关正式文件；询问临床科室医务人员知晓情况。了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定时限内上报；-查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，微生物实验室检测结果登记。针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和 CDC；-查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，医院应急预案启动情况、采取措施及上报资料。针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后有分析报告及总结医院感染现患率要求10%；-医院感染管理科（办公室）提供相关统计资料。一项落实有欠缺扣 2 分发生一起扣 10 分一项做不到扣 0.5 分核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报不得分发生严重后果、影响恶劣的医院感染事件，单项否决现患率不达标扣 2 分考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分二、医护人员配置指标（90 分）（一）医院病床与工作人员之比符合要求：100250 张床位11.31.4251450 张床位11.41.5451 张以上床位 11.61.7（二）临床一线护士占全院护士总数95%（三）在岗护士总数占卫生技术人员总数50（四）病房实际开放床位与病房护士之比1:0.4（五）医院感染管理专职人员为 250 张床:1（六）药学专业技术人员数占卫生技术人员总数8%（七）临床药师数要求：三级医院5 人；二级医院3 人（八）医护队伍结构合理，医护 比达到 1:2（九）各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比0.8:1（十）重症监护护士人数与重症监护床位数之比3:110105155105101010参照卫生部综合医院组织编制原则试行草案（78卫医字第 1689 号）要求，核查医院病床与工作人员配置比例医院人力资源配置符合要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案：-查阅人事部门档案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护士名册；-查医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床药师数；-查阅病房实际开放床位数；-查阅卫生技术人员总数；-查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表。达不到要求不得分达不到要求不得分达不到要求不得分达不到要求不得分达不到要求不得分达不到要求不得分达不到要求不得分达不到要求不得分达不到要求不得分达不到要求不得分考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分三 、药品收入占业务总收入比例控制指标（190 分）（一）药占比指标1、三级综合医院41%2、二级综合医院43%3、肿瘤医院和传染病医院49%4、精神病专科医院47%5、心血管病医院等其它专科医院 45%6、妇幼保健院（包括儿童医院） 39%7、口腔医院30%（二）抗菌药物占药品收入比例1、抗菌药物占药品收入比例力争控制在 30%以内2、抗菌药物品种原则上三级医院 50 种；二级医院35 种10090医院是否制定有控制药品比例的相关制度和具体措施；-查临床药师查房、双十制度落实、处方点评、通报与处罚-查药品收入占业务收入比例计算公式：药品收入占业务收入比例=药品收入（医疗收入+药品收入）100医院是否制定有抗菌药物临床应用专项整治方案和具体措施；-查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实、通报与处罚情况。-查医疗机构抗菌药物供应目录。-医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和缺一项扣 5 分每超出 0.1 个百分点扣 5 分比例不达标，超出1%扣 5 分一项未落实扣 5 分不达标扣 5 分不符合规范扣 10分3、类切口手术患者预防使用抗菌 药物比例30%；门诊 患者抗菌药物处方比例20%4、抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下5、住院患者抗菌药物使用率60%，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至 1 小时。I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时；注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种（“一品两规”）。-医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于 1 年。二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。-同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。-随机抽取运行病历、门诊处方，查看使用抗菌药物情况。-随机抽取类切口手术患者归档病案，查看预防使用抗菌药物情况。未公示扣 5 分不符合规范扣 5 分不达标扣 10 分发现一例违规扣 5分不符合规范扣 5 分考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分四 、基本药物使用比例指标 （60 分）（一）三级医院指标1、三级综合医院50%2、三级儿童医院50%3、三级传染病医院53%4、三级胸科医院45%5、三级肿瘤医院40%6、三级妇幼保健院30%（二）二级医院指标。1、二级综合医院65%2、二级传染病医院和肿瘤医院 65%3、二级妇幼保健院39%2040医院是否建立基本药物使用的相关制度和具体措施；是否按照河南省二级以上医疗机构的基本药物目录（共有 807 种）配备基本药物。基本药物收入占药品收入比例符合要求。无制度、措施不得分，未落实扣 10 分； 未达到比例要求每 1 个百分点扣 5 分考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分五 、实施临床路径管理病种指 标 （130 分）（一）临床路径实施情况1、实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于 50%，入组后完成率不低于 70%2、效率指标：临床路径管理病种平均住院日 较前缩短或持平3、医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平4、卫生经济学指标：加强对单 病种总费用的监控，临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平（二）病种指标承担卫生部试点的三级医院50 个病种三级综合医院30 个病种三级专科医院10 个病种二级综合医院20 个病种10030医院是否成立临床路径管理工作领导小组、专家指导组；是否结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案；是否制定推进临床路径管理工作的相关制度和具体措施；是否有专门部门和人员对临床路径和单病种管理执行情况，进行定期检查分析，及时反馈，改进记录；-查组织领导、实施方案、路径修订、实施效果评估与分析、奖惩措施等资料。临床路径实际执行情况、效率指标、医疗质量与安全指标、卫生经济学指标以及变异退出是否有记录并且理由是否充分；开展临床路径的试点专业和病种数，符合进入临床路径患者入组率，入组后完成率是否符合要求；卫生经济学指标是否达到；-随机抽查部分已经开展临床路径管理病种归档病案，要求提供符合进入临床路径患者数和进入路径管理患者数、完成数、变异或退出理由；并发症出现情况；进入路径与不入路径的患者费用比较情况。缺一项扣 10 分一项不达标扣 10 分变异或退出理由不充分或记录不完善扣 5 分不达标扣 30 分开展临床路径管理病种数符合要求；-查看医院登记上报的开展临床路径管理工作的病种数目。考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分（六） 诊疗服务指标 （220 分）（一）医疗内涵质量甲级病历率90患者告知率 100麻醉处方合格率 100处方合格率95（二）择期手术患者术前平均住院日（三）平均住院日三级综合医院 15 天二级综合医院 12 天肿瘤医院 21 天 精神病医院 45 天妇幼保健院（含儿童医院）15 天105151010-随机抽查手术和非手术归档病案，重点核查入院记录、首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录等是否符合卫生部病历书写基本规范2010 年版的要求。-随机抽查手术和非手术归档病案，查看手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗履行患者告知情况。根据处方管理办法制定本院处方实施细则，对注册执业医师处方权，医师开具处方，药师调剂处方有无明确规定；处方书写是否规范完整，开具处方是否使用药品监督部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具是否符合处方管理办法规定；-随机抽取门诊处方 100 份、麻醉处方 50 份进行点评；-查阅医院日常处方点评工作情况，要求每月不少于一次；-查阅医院根据日常处方点评结果对不合格处方责任人处理情况。-调取病案统计室全院 2 个月（不连续）的所有择期手术归档病案，计算全院择期手术术前平均住院日。-在病案统计室调取全院 2 个月（不连续）的归档病案，计算全院平均住院日。甲级病历率从 90开始低 1 个百分点扣 5 分达不到要求不得分发现未告知情况不得分处方合格率从 95开始低 1 个百分点扣 2 分；麻醉处方不达标扣 5 分日常点评工作不达标扣 5 分无处理扣 10 分每超过 1 天扣 5 分每超过 1 天扣 5 分心血管病医院（含胸科医院）16 天传染病医院 25 天（四）病床周转次数三级综合医院19 次年二级综合医院25 次年肿瘤医院 16次年 精神病医院9 次年妇幼保健院（含儿童医院）22 次年心血管病医院（含胸科医院）15 次年传染病医院 15 次年（五）大型设备检查阳性率（CT 、MRI、ECT、超声等）70（健康体检除外）（六）入出院诊断符合率95；手术前后诊断符合率95；临床主要诊断、病理诊断符合率60（七）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%；清洁 手术切口（类切口）感染率1.5（八）严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为（九）医疗机构开展的二级以上医疗技术准入率1010510101510-在病案统计室调取全院 2 个月（不连续）的归档病案，计算病床周转次数。-抽取 2 个月（不连续）大型检查报告单，包括 CT、MRI、ECT、超声等，要求报告阳性率70（健康体检除外） 。-在病案统计室调取全院 2 个月（不连续）的归档病案，查看出入院诊断、手术前后诊断和临床主要诊断、病理诊断符合率。-随机抽取接受抗菌药物治疗患者归档病案；现场提问医务人员，查看卫生部外科手术部位感染预防与控制指南的知晓及执行情况。-随机抽取心血管介入手术归档病案，查看应用裸支架比例，应低于临床应用冠状动脉支架总数的 20%。-随机抽查置入支架数超过 3 个患者归档病历，有无心脏外科会诊医师会诊同意；如未设置心脏外科的，有无心血管内科专业 3 名及以上副主任医师会诊同意。-查看二级以上医疗技术目录。每超过 1 次年扣 5 分从 70开始低 1 个百分点扣 5 分一项不达标扣 5 分一项不达标扣 5 分不达标扣 10 分未达到要求扣 15 分不达标扣 10 分为 100%（十）优质护理服务三级医院开展优质护理服务示范病房数量达到 100%，二级医院开展优质护理服务示范病房数量应达到 70%以上20101010515认真贯彻落实河南省优质护理服务“十化”评价标准 ，核查是否成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组；是否将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程；是否及时召开会议，研究、协调并解决护理工作和护理改革存在的问题；是否有推进优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制；-查医院文件和会议记录、相关资料。制定并有效落实医院优质护理服务工作计划或工作方案，有明确的进度安排；-查阅工作计划或工作方案及落实情况。医院开展优质护理服务示范病房数量是否达标，实施责任制整体护理工作模式，责任护士为患者提供全面、全程、连续、专业的护理服务；-走访患者，了解责任护士工作落实情况。根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施，细化分级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目；-随机抽查临床各病区的分级护理标准和服务项目是否细化并公示，了解落实情况，病房每名责任护士负责患者数量不超过 8 个。推行表格化护理文书书写，简化并缩短书写时间，每班护士书写时间不超过 30 分钟； -随机抽查临床病区及部分重点科室表格式护理文书是否规范并体现专科特点。医院各部门分工明确，制定并落实工作措施；-重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及具体工作措施落未成立领导小组不得分，人员组成不合理、原始记录不完善各扣 2 分无工作计划方案不得分，未按进度落实扣 2 分示范病房数量不达标扣10 分，未实施责任制整体护理工作模式扣 5分未细化或未公示扣 2 分，落实不到位扣 2 分，未体现专科特点扣 2 分，不达标扣 5 分不达标扣 2 分无部门分工不得分，分工不明确扣 5 分，一个部门无工作措施扣 2 分（十一）预约诊疗服务情况（十二）门急诊环境和流程情况525实情况。-查看门急诊登记本。要求城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到 20%，本地患者复诊预约率达到 50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到 60%。-现场查看。要求挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟；力争达到使用 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%；超声自检查开始到出具结果时间30 分钟；大型设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间48 小时；血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目（血培养及特殊培养除外）自检查开始到出具结果时间4 天；术中冰冻病理自组织送检到出具结果时间30 分钟；除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少 1 项查询方式。一项不达标扣 1 分一项不达标扣 4 分考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分七 、履行公共卫生职责指标 （50 分）（一）传染病报告率法定传染病报告率 100%（二）完成突发事件医疗救治等政府指令性任务完成政府指令性任务达到 100%对口支援任务完成率 100%（三）PICU 和 RICU 建设（四）感染性疾病科门诊情况101510105-查医院是否按传染病防治法及卫生部医疗机构传染病预检分诊管理办法等，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度；按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报告与反馈。-查看医院对突发事件（手足口病、甲流等）医疗救治指令性任务落实等资料。-查看有无 PICU 和 RICU。-查是否按照卫生部重症医学科建设与管理指南等要求，建立规范的 PICU 和 RICU。-查看有无预检分诊点；有无感染性疾病科门诊。发现一例传染病未及时上报扣 10 分；无监测资料分析、报告及反馈扣 10 分一项不达标扣 15 分一项未建立扣 5 分建立不规范扣 5 分一项未设置扣 5 分考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分八 、医院 经济管理及患者医疗费用控制指标 （50 分）（一）医院经济运行严格执行会计法、 审计法等有关 财务管理法规和规定严格实行绩效考核制度（二）物价及医院收入分配管理严禁开单、开方提成，严禁乱收费、分解收费。医务人员收入分配不得与医 疗服务收入直接挂钩1520医院是否按照会计法 、 医院财务制度和医院会计制度的要求，将所有收支纳入财务部门统一管理；-查是否建立相应的财务管理制度、会计制度以及相应的岗位责任制。是否建立健全并落实各项制度；-查财务收支预算管理制度、财务会计内部控制制度、经费审批制度、重大经济事项集体决策制度。-查定期财务分析制度，提供财务分析报告，报告中须有会计报表、相关财务指标及分析。是否设立并健全物价管理机构；-查医疗服务价格、药品价格是否实行公示；是否实行费用清单制。是否建立并落实病历记录和费用核查制度，是否定期进行住院病历自查，保证三单一致（医嘱、报告单、费用清单） ，是否对发现的问题有反馈、复查、整改；-查 20 份归档病案。对于患者关于物价方面的投诉是否有记录、有处理、有反馈；医院是否制定绩效考核制度；-查医务人员收入分配包括奖金分配是否与药品收入挂钩-查处方、仪器检查、临床科室的化验报告及其它特殊检查等是否实行“开单提成” 。查相关制度，一项不符扣 5 分缺一项制度扣 2 分无分析报告扣 3 分，报告内容缺项扣 1 分一项不符扣 1 分乱收费、分解收费不得分，其余一项做不到、一处三单不一致各扣 1分，一项做不到扣 1 分未做到扣 1 分违规扣 3 分（三）医院经济指标和患者费用指标门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、同行业、同级别医院平均水平，门诊和住院均次医药费用增长不高于我国 GDP 增长幅度，整体控制在 9%以内（四）大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用1、临床检验项目主要包括：临 床生化至少 12 项、临床免疫至少 5 项、临床微生物、临床血液、体液及各类涂片细胞学检查项目，出具 临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值2、医学影像检查项目主要包括普通放射 线片（片质达到甲级），使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括 PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA 等555门诊患者人均费用，与去年同期相比；出院患者人均费用，与去年同期相比；每住院床日收费水平，与去年同期相比；资产负债率控制在合适水平；医院总资产收益率不低于同行业平均水平；医疗收入/百元固定资产不低于同行业平均水平；业务支出/百元业务收入不高于同行业平均水平；医疗收入中，医用材料收入比率不高于同行业平均水平；-随机抽取在院患者病历，现场询问患者，了解同级检验、检查结果互认情况。-随机抽取在院患者病历，现场询问患者，了解同级检验、检查结果互认情况。超过 10%扣 1 分超过 10%扣 1 分超过 10%扣 1 分高于 70%的扣 1 分低于 10%以上扣 0.5 分低于 5%以上扣 0.5 分高于 5%以上扣 0.5 分高于 15%以上扣 0.5 分不达标扣 1 分不达标扣 1 分考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分九 、临床科研及科技创新指标 （50 分）（一）三级医院每年开展新业务新技术不少于 10项，二级医院每年开展新业务 新技术不少于 5项（二）二、三级医院发表省级以上 论文每 100 张床位不少于 3 篇，三级医院发表国家核心期刊每 100 张床位不少于 1 篇（三）省直三级医院科研成果每年不少于 5 项，其它三级医院科研成果每年不少于 3 项，二 级医院科研立项或成果每年不少于 3 项10101020-查医院是否制定了学科发展的长期规划（35 年）和近期计划、重点学科管理办法。-查是否有加大重点学科扶持、人才培养的具体措施。-查医院是否组织新技术、新业务的开发和引进，有年度计划，扶持措施。-查是否制定激励科研进步的相关政策和措施，建立医护人员科研能力与绩效、评先、晋级的考核机制。-查已经发表论文和科研立项和科研成果。缺一项扣 4 分无计划，无扶持措施扣4 分，少一项扣 3 分无政策措施扣 4 分少 1 篇（项）扣 2 分；少一项成果扣 5 分考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分十 、行风建设指标 （100 分）（一）落实党风廉政建设责任制情况1、强化责任意识，严格落实“党委统一领导，党政 齐抓共管，纪委组织协调，部门各负其责 ，依靠群众支持和参与 ”的领导体制和工作机制2、组织学习新修订的关于实 行党风廉政建设责任制的规定3、年初签订本单位党风廉政建 设责任目标书，年中开展督导检查，年终进行考核4、加强责任制考核结果的运用（二）廉政准则贯彻执行情况1、加强对廉政准则等相关规 定的宣传学习551555-查看会议记录、发文、简报、图片影像等有关资料，检查党政主要负责人对党风廉政建设工作是否做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要案件亲自督办。-查看文字、影像等有关资料。-查看责任目标书、检查考核通知、总结、简报等资料，检查是否按时开展三项工作。-查看考核结果通报等有关资料。-查看学习宣传活动方案、简报、图片等有关文字、影像资料。无相关资料不得分，一项“亲自”未做到扣 1分。无相关资料不得分。未签订责任书不得分，年中检查和年终考核少一项扣 5 分（年终考核可提供上年度资料） 。无相关资料不得分。（可提供上年度考核结果运用的有关资料） 。无活动方案扣 2 分，无体现具体开展学习的相2、认真开展廉政准则贯彻执 行情况自查自纠工作（三）行风建设情况1、按照“谁主管、谁负责” 、“管行业必管行风”的原则， 认真落实纠风工作责任制2、深入开展医德医风教育。全院规模的教育学习次数每年不少于 4 次3、深入组织学习刑法修正案（六） 和最高人民法院、最高人民检察院关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见，教育覆盖面达到 100%，知晓