泌尿系结石的护理

泌尿系结石的护理泌尿系结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。一、 概述是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。二、 病因 原因不明、机制不清的尿结石称为原发性尿石。代谢性尿石，这类结石最为多见，是由于体内或肾内代谢紊乱而引起，如甲状腺功能亢进、特发性尿钙症引起尿钙增高、痛风的尿酸排泄增加、肾小管酸中毒时磷酸盐大量增加等。基形成的结石多为尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸黄嘌呤结石。继发性或感染性结石。主要为泌尿系统的细菌感染，特别是能分解尿素的细菌和变形杆菌可将尿素分解为游离氨使尿液碱化，促使磷酸盐、碳酸盐以菌团或脓块为核心而形成结石。此外结石的形成与种族（黑人发病少） 、遗传（胱氨酸石遗传趋势） 、性别、年龄、地理环境、饮食习惯、营养状况以及尿路本身疾患如尿路狭窄、前列腺增生等均有关系。三、 临床表现上尿路结石 上尿路结石：如肾结石和输尿管结石常表现为腰部或腹部疼痛。轻则感腰部酸胀或不适，重则呈严重的刀割样疼痛，这种疼痛似乎极少有人能够忍受，医生称之为肾绞痛。常突然发作，疼痛常向下腹部、腹股沟、股内侧放射，女性则放射至阴唇部位。绞痛发作时，病人常表情痛苦异常，双手紧压腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滚，呻吟不已，大汗淋漓。发作常持续数小时，但亦可数分钟即自行缓解。同时多伴恶心、呕吐和血尿，有时自排尿开始到结束都能看见肉眼血尿，尿液呈鲜红色、茶叶水色或洗肉水色，但多数血尿只能在显微镜下发现。下尿路结石 下尿路结石包括膀胱结石、尿道结石。它们的症状各不相同。膀胱结石常表现为排尿中断和排尿疼痛。疼痛为下腹部和会阴部钝痛，亦可为明显或剧烈疼痛，排尿终末时疼痛加剧，同时可伴终末血尿。患者常欲卧位以求疼痛缓解。结石尿石症若嵌于膀胱颈口，则出现明显排尿困难，亦可排尿中断或发生急性尿潴留，患者必须改变体位或摇晃身体，才能继续排尿，此时突然发生剧痛，可放射至阴茎、阴茎头和会阴部。小儿膀胱结石患者，当结石嵌顿时，常疼痛难忍，大汗淋漓，大声哭叫，用手牵拉或搓揉阴茎或用手抓会阴部，并变换各种体位以减轻痛苦。尿道结石表现为排尿困难，呈滴沥状，有时出现尿流中断及尿潴留。排尿时有明显的疼痛，而且放射至阴茎头部。后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛。阴茎部结石在疼痛部位可摸到肿块，用力排尿有时可将结石排出。并发感染者尿道有脓性分泌物。女性尿道憩室结石，常有尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿；输尿管下尿路结石明显症状还有：下腹部隐痛，有强烈便意，却无便排出。这是因为结石体堵塞输尿管与膀胱交接处后，引起的神经并发假象。这种感觉在膀胱充盈，输尿管扩张，缓解结石阻塞后可消失。但随着尿液排出，输尿管收缩，栓塞再次形成后会再次出现。当栓塞形成后，导致肾盂积液形成。可引发明显肾绞痛。四、 诊断1. 镜下血尿是诊断本病的重要线索，血尿常伴随绞痛发作或因剧烈活动而加重。对反复发生结石的患者应测定血钙、磷、尿酸、24 小时尿量、pH 值以及尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸及枸橼酸等的排泄量。2. X 线检查是诊断尿石症的重要依据。90%以上的尿路结石可在 X 线平片上显影。从 X 线平片可了解结石的大小、形状、数目、部位，观察结石的性状和致密度有助于对结石成分的估计。草酸钙结石在 X 线平片上的致密度最高，表面高低不平呈桑葚状或星状突起。磷酸钙和磷酸镁铵结石的致密度较高，表面略平整，结石较大，有时呈鹿角状填充于肾盏和肾盂，称为铸形结石。尿酸结石在 X 线平面上常不显影，又称阴性结石，肾盂造影有时可见到结石所致之造影剂填充缺损。胱氨酸结石的致密度较磷酸盐稍淡，表面光滑，显影均匀。X 线片上应注意排除静脉石、淋巴结钙化、动脉瘤钙化、肾结核及肿瘤钙化等。3. B 超检查 由于 B 超检查简便、无创伤，且不受对造影剂过敏的限制，最适于筛选和随诊尿石症患者。B 超检查有以下优点：发现可透过 X 线的结石；了解有无肾积水；了解肾实质厚度；发现某些成石病因，如肾囊性疾病、肾畸形等；提供鉴别诊断资料，如结石与肿瘤、血块，上尿路结石与胆结石等鉴别。B 超对输尿管较小的结石往往难于发现，但如看到结石上方的尿路扩张，对尿石症诊断仍有参考价值。近年来由于 B 超广泛应用，B 超发现结石而平片却看不到的情况较为多见。对此作者者认为，B 超医师除非看到强光团和声影，不要轻易下结石的诊断，而泌尿科的医生对 B 超确诊结石的病例也不宜轻易否定。有了 B 超的检查方法使尿酸结石的诊断率明显提高。感染时出现的软结石、非尿酸结石也有一个从低到高的矿化过程，在早期 X 线片上看不到结石阴影以后才逐渐表现出来，这种表现符合结石的形成过程。作者发现 X 线片上最初不能确定的结石，而参考 B 超所描述的部位再仔细阅 X 线片，却能看到淡淡的模糊阴影。因此充分利用 B 超 X 线手段有可能更多地发现一些早期结石。部分病例可配合 CT 检查，如怀疑肿瘤者。MRI 水成像可显示尿路解剖，对于静脉尿路造影不显影者，可帮助显示尿路状况五、 治疗非手术治疗 大量饮水保 持 每 日 尿 量 大 于 2000ml ， 加强运动 ，选择跳跃性活动可促进结石排出 体外冲击波碎石 ESWL微创手术治疗经输尿管镜钬激光碎石术经皮肾镜钬激光碎石术腹腔镜输尿管取石弹道气压碎石取石术等开放手术治疗输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术经皮肾镜取石碎石术经皮肾镜技术（PCNL） 是 通 过 经 皮 肾 盂 通 道 对 肾 盂 、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技 术 ， 是 腔 内 泌 尿 外 科 的 重 要 组 成 部 分 。与 开 放 手 术 相 比PCNL 的 优 点 是 ： 能 直 视 下 发 现 结 石 并 碎 石 取 石 ； 可 一 次 将 结 石 击 碎 、 当 时 全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与 ESWL 配合治疗结石；损伤比开放手术小，比反复 ESWL 小。适应证 1、各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：（1）大于 2.5cm 肾结石，尤其是铸型结石；（2） 复 杂 肾 结 石 、 有 症 状 的 肾 盏 憩 室 结 石 、 肾 内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；（3）胱氨酸结石、 ESWL 无效的一水草酸钙结石2、输尿管上段或连接部狭窄3、取肾盂、输尿管上段的异物A、术前护理（1 ）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB ）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做 B 超或 CT 检查。（2 ）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做 24h 尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。（3 ）术前交叉配血并备血 400ml。术前 1d 做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。行术前宣教，向患者介绍手术优点、方法及注意事项，耐心回答患者提出的各种疑问，消除患者的紧张情绪，使其以最佳心理状态配合手术。（4 ）指导做好 B 超、尿路造影确诊，完善各项生化检查、心肺功能及肝肾功能等，嘱患者练习俯卧体位，围手术期使用抗生素。（5 ）术前备皮，协助患者沐浴。指导患者术前晚清淡软食，术前禁食 12h、禁饮 6h，做好肠道准备，术前一晚行清洁灌肠。意休息，备好定位片、X 光片，术前导尿等。B、术后护理1、泌尿外科常规护理，术后 24h 内严密监测生命体征变化，术后常规吸氧，心电监护 12h。2、注意体温变化，每 4h 测量一次，当 T38.5时应通知医生。3、密切观察引流液的颜色、性质、量。4、患者回病房后去枕平卧位 6h，卧床休息 3-5 天。5、观察伤口敷料有无渗血、渗液，渗湿后应通知医生及时更换。6、术后 6h 肛门待排气后，可适量饮水，饮食由流质逐步过渡到普食，但禁辛辣刺激性食物。7、导尿管 病人回病房后，妥善固定引流袋，导尿管不能高于耻骨联合水平，指导家属及时倾倒尿液，防止尿液逆流引起感染。密切观察引流液的颜色、性质及量。每天消毒尿道口 2 次，定期更换引流袋8、肾造瘘管 妥善固定肾造瘘管，防止管道扭曲，造瘘管位置不得高于肾盂水平。保持造瘘管处皮肤清洁干燥。定时挤捏造瘘管，防止血块堵塞，发现引流不畅，挤捏无效或尿色变红时应立即通知医生C、并发症的预防及处理1、出血 患者术后都有不同程度的血尿，应严密观察肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质。一般 2 4d 可 自 行 消 失 。 如留 置 导 尿 管 、 肾 造 瘘 管 内 引 流 出 大 量 鲜 红 色 血 液 、 肾 造 瘘 管 周 围 渗 血 ，提示术后并发大出血，嘱患者立即卧床休息、多饮水，并报告医生处理，同时夹闭肾造瘘管，可使肾 内 压 力 增 高 ， 血 液 在 肾 脏 凝 固 ， 达 到 压 迫 止 血 的 目 的 。2、膀胱痉挛 术 后 留 置 双 J 管的患者常发生膀胱痉挛，出现下腹部及患侧腰部胀痛不适、尿频、尿管周围渗尿等。对于轻度的膀胱痉挛可通过轻柔按摩及热敷膀胱区即可，症状明显及时通知医生给予处理。3、感染 术前有泌尿系感染者应控制感染后方行手术。各项操作应严格执行无菌操作。定期做尿液细菌培养，合理应用抗生素。嘱患者多饮水，每天饮水量大于 3000mL。4、尿漏 表 现 为 造 瘘 管 或 尿 管 周 围 渗 出 尿 液 ， 局 部 敷 料 渗 湿 ， 多 有 血 块 活 碎 石 堵 塞 管 道 口 所 致 。 可 向 远端 挤 压 管 道 或 用 无 菌 生 理 盐水 低 压 冲 洗 管 道 ， 并 保 持 管 道 通 畅 。六 、 健 康 教 育1、大量饮水以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。2、活动与休息有结石的病人在饮水后多活动，以利结石排出。3、解除局部因素尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。4、饮食指导含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸多的食物。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物。应多进食含纤维素丰富的食物，多食黑木耳，因其含矿物质和微量元素，能对各种结石产生强烈化学反应，使结石剥脱、分化、溶解，排出体外。多食维生素 A 含量多的食物，维持尿道内膜健康，防止结石复发，如胡萝卜、香瓜、牛肝等。5、药物预防根据结石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿 PH，应用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。6、预防骨脱钙鼓励长期卧床