浅谈辨病与辨证相结合治疗慢性肾功能衰竭

浅谈辨病与辨证相结合治疗慢性肾功能衰竭天津医科大学 2009 级硕士研究生 赵君 指导：张勉之【摘要】：慢性肾功能衰竭是有特殊发生发展规律的复杂临床综合征，在辨病的基础上辨证，辨病与辨证相结合治疗可以提高疗效辨病即辨贯穿疾病始终的基本矛盾，亦即辨疾病的根本病因病机，慢性肾功能衰竭的基本病因病机为：肾虚、血瘀、湿毒。并举一验案说明之【关键词】：慢性肾功能衰竭；辨病；辨证慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病逐渐进展，引起肾脏结构和功能改变，导致毒性代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱等为特征的临床综合征1 是肾内科的常见病和疑难病一般认为“辨证”论治是中医的特色和优势， “辨病”是西医之长，其实中医不仅讲辨证，也强调辨病如金匮要略就是一部论述杂病的书，其中的中风、疟疾、虚劳、胸痹、肺痿、肺痈等都是病名，它以“辨病脉证并治”为篇名，就是说明要在辨病的基础上辨证治疗本文拟对辨中医之病与辨证相结合治疗慢性肾功能衰竭予以初探，固陋之处，求教方家1. 关于慢性肾功能衰竭的中医命名宋代陈言的三因极病证方论五科凡例中有“因病以辨证，随证以施治”之说一；同时代的朱肱在类证活人书中指出， “因名识病, 因病识证, 如暗得明, 胸中晓然, 无复疑虑, 而处病不差矣” ；清代名医徐灵胎在兰台轨范.序中也指出：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之由生”可见病名诊断对于任何疾病的治疗来说都是必不可少的，它不能由单纯的辨证论治或者西医的病名替代古代中医文献中没有“慢性肾功能衰竭”这一病名，对其现代中医命名，著名专家们主要有两种观点，一些专家认为慢性肾功能衰竭属于中医多个疾病，如张琪 2 、张大宁 3教授将其归属于“肾劳”、“肾风”、 “溺毒”、“癃闭”、 “水肿”和“关格” 等的范畴；还有一些专家主张以一个病名概括，如任继学 4 教授名之为“虚损性肾衰”，聂莉芳 5教授认为应命名为“关格病”，高智 6主任医师则认为命名“肾痿”比较恰当综合著名专家们的观点可见对于慢性肾功能衰竭，有以症状命名者，如水肿、癃闭；有以病因命名者，如肾劳、肾风、溺毒；有以病机命名者，如关格、虚损性肾衰还有参考西医学的研究成果，根据慢性肾衰时肾脏形态缩小、功能减退命名为肾痿者现在国家的标准中医临床诊疗术语将慢性肾功能衰竭统一命名为“肾衰”肾衰之名见于清朝程杏轩的医述，谓：“肾主骨，齿落则肾衰矣”显而易见我们现在赋予“肾衰”新的内涵，它已经不仅仅是“齿落”那么单纯的意义了，它是现代中医学对慢性肾功能衰竭的病因、病机、病位、病势及治法的全面概括虽然关于慢性肾功能衰竭中医命名的“百家争鸣”仍将继续，但可以预见，在古代中医细致体察、审慎思辨和日新月异现代科技的滋养下，我们对慢性肾功能衰竭的复杂性、渐进性、顽固性的认识会越来越清晰对其命名也会越来越接近疾病的本质2 辨病与辨证相结合以提高临床疗效著名中医岳美中先生对于辨病与辨证的关系有着精辟的论述，他说：应当通过辨病以了解各种疾病的基本矛盾和特殊性，因为作为每一种疾病的基本矛盾是决定疾病发生、发展和预后的；至于证候之寒热虚实表里等，虽然也从不同的角度反映出疾病的本质，但一般皆是从属于此基本矛盾的临床时证候和基本矛盾可以一致也可以不一致，所以要全面诊断，既要辨病也要辨证他体会到不能仅停留于辨证候，还要进行辨病，注意古今专方专药与因时因地因人因证候相结合，才会有更好的疗效 7窃以为先生讲的疾病的基本矛盾就是疾病的根本病机，它贯穿于疾病的始终，虽然有时靠传统的望闻问切不一定能搜集到它的表现，但它却是疾病发展转归的决定性因素，这也是必须在辨病基础上辨证论治的原因中华中医药学会肾病分会主任委员张大宁教授认为，慢性肾功能衰竭从病机上讲，脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿毒内停、肝风内动、气滞血瘀等都为临床常见但在诸多病机中，要紧紧抓住三个主要病机，即肾虚、血瘀与湿毒，而肾虚从肾气不足到肾阳虚损，至肾元衰败；血瘀从血瘀气滞到瘀血内积，至瘀毒互结；湿毒从湿毒内蕴到湿毒上逆，至湿毒四泛，是慢性肾衰病机发展的重要过程也就是说，“虚、瘀、毒”的逐渐加重，是慢性肾衰从轻到重的根本病因病机辨证之要在于抓重点，举重则旁轻，抓本则标明，择其要者，一通百通；不择其要，杂乱无穷正是基于对慢性肾衰根本病机的深刻把握，张教授才明确提出了治疗慢性肾衰的基本大法，即补肾活血排毒法，此为所有治疗方法的基础，在此基础上结合不同患者症状、舌脉等，主次兼顾，知犯何逆，随证治之 9 张大宁教授用中医药治疗慢性肾功能衰竭的有效率达到90%以上，饮誉海内外，他的学术思想有着深湛的智慧，从中我们也可以悟出辨病与辨证相结合是提高慢性肾功能衰竭临床疗效的不二法门3.验案举隅吾师张勉之教授是张大宁先生的哲嗣和学术继承人，获得了“全国首届中医药传承高徒奖“以及“全国百名杰出青年中医”等称号，笔者跟师门诊半年余，亲见许多在协和、301等顶级西医院治疗无效的患者，在导师这里病情得以控制，重拾生活信心兹举一案患者刘某，男，31岁，2010年4月1日初诊主诉：疲乏，尿检异常，血肌酐上升二年患者于2008年单位体检时发现尿常规异常，尿蛋白，潜血，就诊于天津医科大学总医院，查Scr:167 umol/L,BUN:9.9mmol/L,UA559mmo/L,24小时尿蛋白定量774mg肾穿刺活检诊断为：局灶增生硬化性IgA肾病，遂住院，予雷公藤、析清、科素亚、黄葵胶囊、阿塞松等治疗20余天后出院，后一直在总医院门诊治疗，尿蛋白转阴，但潜血始终，且血肌酐徘徊在150-200之间刻诊：患者诉精神欠佳，面色黯，舌红苔黄厚腻，脉濡数，重按无力，尺脉尤弱查Scr:187 umol/L, BUN:10.3mmol/L, 尿蛋白，潜血.诊断为慢性肾衰处方：生黄芪30g,土茯苓10g,荠菜花10g,车前子10g（包煎）,车前草10g,丹参10g,川芎10g,三棱10g,莪术10g,大黄10g,大黄炭10g,五味子30g,茵陈20g,五灵脂20g,蒲黄炭20g,青蒿20g,草决明20g,牡蛎10g,补骨脂10g,白术10g，水煎服，30剂，一日一剂，分两次服用黄葵胶囊、析清继服，二诊：患者诉疲乏稍减，大便一日一行，但干结，舌红苔黄腻，脉濡数，重按无力，血肌酐: Scr:161 umol/L, BUN:10.6mmol/L,尿常规如初诊，上方大黄改为20g并后下，余不变，仍予30付，嘱患者惜精神，勿劳累，防感染，低蛋白饮食三诊：患者精神转佳，面色亦较前有光泽，诉疲乏较前明显减轻，大便仍干，舌脉基本同前，血肌酐: 139 umol/L, BUN:10.8mmol/L,上方去牡蛎，余不变，再予30剂患者每月来诊，精神面色逐渐好转，舌色由舌红逐渐转淡，黄腻苔亦退，脉象较前有力，每次复查肾功能，血肌酐水平缓慢下降，2010年10月1日来诊时，血肌酐为112 umol/L,已在正常范围(32-120 umol/L，中国人民解放军二五四医院)，患者精神焕发，自诉两年来第一次如释重负，导师嘱患者一定勿劳累，勿感染，注意低蛋白饮食，以免疾病反复该患者的治疗过程生动反映了辨病与辨证相结合的重要性方中生黄芪，五味子补肾,丹参，川芎，三棱，莪术，五灵脂，蒲黄炭活血化瘀，土茯苓，荠菜花,车前子,车前草, 青蒿,草决明，茵陈，大黄炭等利湿热解毒，大黄则即排毒通腑，又活血化瘀，这些药物配伍体现了慢性肾衰的基本病机：即肾虚，血瘀，湿毒，反映了治疗的基本大法：即补肾，活血，排毒该患者每次复诊时这些药物几乎都是必用的，因为它们针对疾病的基本矛盾导师同时也根据患者每次的主诉和舌脉，大便干时酌加大黄用量，湿毒重时加半枝莲,白花蛇舌草，腹胀时加柴胡，手脚不温加仙茅,仙灵脾，下肢肿时加大腹皮,茯苓皮等总之，辨病与辨证相结合体现了医者对疾病的深刻理解和把握，绝非把中医庸俗化为“辨症论治”，头痛医头，脚痛医脚之流笔者就见过因为没有树立疾病全局的观念，只根据病人临床表现诊断为肝肾阴虚，叠用滋阴生津之品血肌酐不降反升的案例，因此对辨病的重要性感触甚深当然，慢性肾衰是一个临床综合病症，无论从局部还是从全方面，都涉及到多个脏器，多种病理变化。不可能仅靠一种方剂就完全解决，我们还必须在辨病的基础上“随证治之”，才能真正体现中医治疗慢性肾功能衰竭优势和特色参考文献：1 王海燕肾脏病学M北京：人民卫生出版社，2008：1385.2 林启展，徐大基张琪教授治疗慢性肾衰的学术思想与临证经验J.中国中西医结合肾病杂志，2008,9(1):5-6.3 张勉之张大宁诊治慢性肾功能衰竭的思路与方法J中医杂志，2007,(48)9:846-848.4 任继学，任玺洁虚损性肾衰论治J.新中医，2