消化内科部分教案

第一讲：消化系统疾病总论消化器官概要：消化系统由消化管和消化腺，即由食管、胃、肠、肝、胆囊和胰腺等器官组成。消化器官的活动受植物神经系统的支配。精神与消化系统的关系密切。第一节 消化系统疾病的病因和分类： 常见的病因有：感染、物理化学因素、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障碍、肿瘤、神经系统功能失调、自身免疫障碍、变态反应、外伤、先天性畸形、遗传因素等。 按病变器官分类有： 1 、食管疾病 2 、胃、十二指肠疾病 3 、小肠疾病 4 、大肠疾病 5 、肝胆疾病 6 、胰腺疾病 7 、腹膜、肠系膜疾病 第二节 消化系统疾病的常见临床表现 1 、症状： （ 1 ） 吞咽困难（ 2 ） 烧心（ 3 ） 食欲不振或厌食（ 4 ） 恶心呕吐（ 5 ） 嗳气与反酸（ 6 ） 腹痛（ 7 ） 腹胀（ 8 ） 呕血、黑便和便血（ 9 ） 腹泻与里急后重（ 10 ） 便秘（ 11 ） 黄疸（ 12 ） 其他 2 、体征： 主要体征表现在腹部。 体检要全面系统，包括发育营养、皮肤粘膜、淋巴结等。 腹部望诊主要注意腹部外形、胃肠型和蠕动波及腹壁静脉；触诊是腹部检查的主要方法，注意检查腹壁紧张度、压痛及反跳痛，触诊肝脏时要注意肝脏大小、质地、表面状态和边缘、有无压痛、搏动及震颤等；触到腹部肿块时要注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动及移动度；还要注意检查有无振水音和液波震颤等；腹部扣诊可以发现肝上下径、胃泡鼓音区、脾浊音区和移动性浊音等；听诊时注意肠鸣音有无亢进或减弱。 对于有便秘、慢性腹泻、便血、下腹痛的病例直肠指检应作为常规检查项目。 第三节 消化系统疾病的诊断 1 、详细讯问病史及体格检查：病史是诊断疾病的最基本资料，其完整性和准确性对疾病诊治有很大影响；我们应该掌握正确的采集病史方法和技巧，通过问诊了解疾病的发生、发展情况、诊治经过和既往健康情况；腹部检查，尤其是触诊检查对消化系统疾病的诊断十分重要，但也忽视全面的系统体格检查。 2 、辅助检查： （ 1 ）实验室化验检查 a. 血常规：缺乏特异性，但有时可估计某些疾病的活动度和严重性，如通过检查血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容，可估计失血程度； b. 粪便检查：包括常规、隐血试验及粪便培养 c. 肝功能检查：对肝病的诊断和预后有重要价值，包括： i ）反映肝细胞损伤的丙氨酸氨基转移酶（ ALT ）、天门冬氨酸氨基转移酶（ AST ）、碱性磷酸酶（ ALP ）、 g- 谷氨酰转移酶（ GGT ）； ii ）测定肝脏转移有机离子的功能，如胆红素定量试验有助于黄疸的鉴别诊断； iii ）反映肝细胞合成功能的指标，如血清清蛋白（ 酶原 A ）、凝血时间（ PT ）和血清凝血因子； iv ）反映肝脏摄取、排泄功能的试验，如靛氰绿清除试验和利多卡因试验； d. 腹水常规：根据腹水一般性状、生化检查、显微镜检查和细菌学检查判断属于渗出液或者漏出液，对鉴别肝硬化、腹腔内肿瘤和腹腔结核等有重要价值； e. 淀粉酶检查：血、尿、腹水或胸水的淀粉酶检查可用于胰腺炎和胰腺癌的诊断； f. 胃液检查：对为良、恶心溃疡的鉴别及胃泌素瘤的诊断有一定价值，五肽胃泌素胃酸分泌试验已作为诊断胃泌素瘤的常规检查； g. 病毒性肝炎血清标志物检查：对病毒性肝炎诊断、分型、预后和有无传染性均有一定价值；h. 肿瘤标志物检测：包括甲胎蛋白（ AFP ）和癌胚抗原（ CEA ）等的肿瘤标记物测定对肝癌、结肠癌和胰腺癌等的诊断、治疗效果和预后判断都有意义； i. 免疫学检查：检查免疫球蛋白、细胞免疫和自身抗体等，对自身免疫性疾病的诊断有价值； j. 活组织和脱落细胞检查：肝穿刺活检是确诊慢性肝病最有价值的方法之一；内镜下取食管、胃、小肠、结肠和直肠粘膜病变组织活腹腔镜下取材进行病理学检查，有助于确定病因；经内镜刷取消化道粘膜脱落细胞做病理检查，有助于消化道恶性肿瘤的诊断； （ 2 ）内镜检查：分为食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜和胰管镜；内镜可直接观察消化道内腔病变，也可取活检、摄片及进行治疗；急诊胃镜可明确上消化道出血部位和病因，十二指肠镜下可行逆行性胰胆管造影，胶囊内镜可检查小肠疾病，腹腔镜检查对确定腹腔肿块大小、性质、腹水原因，特别对肝病、结核性腹膜炎和腹膜癌的诊断和鉴别诊断有帮助；超声内镜是经内镜导入超声探头，可检测消化道粘膜下病变的浸润深度；（ 3 ） X 线检查 a. 腹部平片：对胃肠穿孔、胃肠梗阻、腹腔内钙化和不透 X 线的胆石的诊断有帮助； b. 钡餐造影和钡剂灌肠检查：对怀疑病变在食管至回肠或胰腺癌的病人应作钡餐造影，结肠器质性病变应作钡剂灌肠；气钡双重造影可显示粘膜细小结构；对胃肠穿孔、肠梗阻或 2 周内有大出血者不宜作 X 线钡剂检查；钡剂可降低 CT 清晰度，影响内镜下观察粘膜，造成 B 超伪影等，应放在其它检查之后；c.X 线胆囊和胆道造影： d. 选择性腹腔血管造影 e.CT（ 4 ）超声检查 （ 5 ）放射性核素检查 （ 6 ）磁共振显象第四节 防治原则 1 、一般治疗：（ 1 ）饮食与营养 （ 2 ）心理治疗 2 、药物治疗 （ 1 ）针对病因或发病环节的治疗 （ 2 ）对症治疗 3 、手术或其他治疗第二讲：胃食管反流病gastroesophageal reflux disease,GERD概念胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis RE）以及咽喉、气管等食管外组织损害。内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease,NERD）病因与发病机理胃食管反流病是一种消化道动力障碍性疾病，原因：抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用-主要机制抗反流防御机制减弱（一）抗反流屏障（食管下括约肌 LES，膈肌脚，His 角等）LES（ 10-30mmHg）的功能状态最主要，结构破坏、激素、食物、药物、腹内压、胃内压增高可致胃食管反流。一过性 LES 松弛(transit LES relaxation,TLESR) 是正常人生理性胃食管反流和 LES 静息压正常的胃食管反流病的主要原因和机制。（二）食管清除作用食管蠕动-容量清除- 主要方式唾液中和食管蠕动异常和唾液分泌异常参与致病作用食管黏膜屏障：食管表面黏液、不移动水层和 HCO3，复层鳞状上皮结构及黏膜下血供。饮酒、吸烟、抑郁等可影响黏膜屏障反流物对食管黏膜攻击作用胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等病理复层鳞状上皮增生黏膜固有层乳头向上皮腔面延长固有层内炎细胞（中性粒）浸润糜烂、溃疡Barrett 食管改变内镜下改变：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄等。临床表现反流症状为主反酸、反食、反胃、嗳气等，反酸常伴烧心反流物刺激食管引起的症状烧心、胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛食管外刺激症状 如咳嗽、哮喘、咽喉炎无季节性、阵发性、夜间咳嗽与气喘其他 癔球症。并发症1、上消化道出血2、食管狭窄3、 Barrett 食管和 Barrett 溃疡辅助检查内镜检查 诊断反流性食管炎最准确的方法，但内镜下无食管炎的表现不能排除胃食管反流病。洛杉机分类：正常A 级：一个或以上黏膜破损，长径5mm，无融合C 级：破损有融合，75%周径24 小时食管 pH 监测 诊断胃食管反流病常用指标：24h 内 pH1.016 ，蛋白30G/L，白细胞500106/L，淋巴细胞为主4.腹膜活检：确诊价值，简便实用5.B 型超声：发现少量腹水或鉴别诊断6.X 线检查：钙化影、粘连、梗阻等征象7.腹腔镜检查：确诊价值，广泛粘连为禁忌诊断和鉴别诊断诊断依据：1.青壮年，有结核病史或腹外结核的证据2.不明原因发热 2 周以上，伴上述表现3.腹腔穿刺获得腹水，性质同上，未查见癌细胞4.胃肠钡餐造影见肠粘连等征象5.结核菌素试验呈强阳性6.抗结核治疗 2 周有效7.腹腔镜、腹膜活检证实或手术证实（不典型者）鉴别诊断：一、以腹水为主要表现者1.腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤腹水细胞学检查、影像和内镜、腹腔镜检查2.肝硬化腹水：原发性腹膜炎或合并结核活检3.其它病引起的腹水：结缔组织病、Meigs 综合征、udd-Chiari 综合征、缩窄性心包炎等影象、活检二、以腹部肿块为主要表现者主要是肿瘤或克隆氏病：临床、影象、剖腹探查，穿刺要慎重。三、以发热为主要疾病者根据临床及辅助检查鉴别。四、以急性腹痛为主要表现者根据临床及辅助检查鉴别。治疗原则：早期、规则、全程抗结核化疗目的：促进康复，防止复发和并发症一、抗结核化学药物治疗同肺结核。二、排放腹水和肾上腺皮质激素的正确应用三、手术治疗手术适应症：完全性、急性肠梗阻或不完全性、慢性肠梗阻内科治疗无效；肠穿孔致急性腹膜炎；肠瘘经内科治疗未能闭合者；确诊有困难，不能排除肿瘤或其它原因引起的急腹症，需要剖腹探查时。第七讲：肝硬化一、 概念（Concept） 二、病因与发病机制 三、病理及分类 分类小结节性肝硬化大结节性肝硬化混合性肝硬化不完全分隔型肝硬化四、临床表现 （一）代偿期轻而无特异性，可有：症状：乏力、纳差、腹胀、腹泻、右季肋区疼痛体征：肝肿大、质地改变、脾大、肝掌、蜘蛛痣少数仅意外发现（二）失代偿期 1，肝功能减退的表现全身症状消化道症状出血倾向和贫血内分泌紊乱： 雌激素 、雄激素 ；继发性醛固酮 、 ADH ；肾上腺皮质功能减退。2， 门脉高压症（正常1.96kPa 时）： （3 ） 腹水形成： （4 ） 胸水，5%10%, 右侧多；横膈小孔、奇、半奇静脉压高3， 肝肺综合征：无肺病，肝硬化，低氧血症同时肺内短路，灌注异常4， 高动力循环：30%50%,心输出量 ，外周血管阻力 ，表现为心率快，脉压差大肝触诊 质地硬，边较薄，无触痛，光滑或结节感五、并发症 1.上消化道大出血；2.肝性脑病；3.感染；4.肝肾综合征 ；5.原发性肝癌；6.电解质紊乱及酸碱失衡；7.低钠血症；8；低钾低氯血症和代谢性碱中毒；8.门脉血栓形成。六、辅助检查 1，血常规；2 ，尿常规；3 ，肝功能检查；4 ，免疫功能检查；5，腹水检查；6，超声检查；7，胃镜、x 线钡餐；8 ，肝穿刺活组织检查9，肝纤维化指标.七、诊断与鉴别诊断（一）诊断失代偿期较易诊断：根据 既往病史、肝功损害及门脉高压的临床表现、肝硬，有结节感，相应的辅检异常，肝活检见假小叶形成。代偿期较难诊断，宜随访观察，必要时行肝活检。（二）与下列疾病鉴别 1，肝肿大相关疾病：慢性肝炎、肝癌、肝吸虫、肝包虫病、布-加氏综合征、血液病等。2、脾肿大相关疾病：慢性血吸虫病，慢粒，特发性门脉高压症等。3、有腹水的疾病：结核性腹膜炎、腹膜转移癌肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血：溃疡病、出血性胃炎、胃癌 肝性脑病：低血糖、尿毒症、酮症酸中毒 肝肾综合征：慢性肾炎，急性肾小管坏死八、治疗 目前无特殊治疗方法，主要是早期预防、早期诊断注意休息及治疗、抢救并发症。（一）腹水治疗：根本措施是改善肝功能。 （二）并发症的治疗（出血和脑病专门讲）（三）门脉高压症的外科手术治疗四）肝移植手术九、预后第八讲：原发性肝癌一、概念（Concept）二、流行病学 三、病因及机理 四、病理学 五、临床表现 早期常无症状，有症状时多已属晚期。（一）症状1、肝区疼痛2、消化道症状3、乏力、消瘦4、发热：常低热，不伴寒战。个别 39 度以上，伴有寒战。5、肝外转移症状或伴癌综合征症状。（二）体征1、进行性肝肿大与腹块：最常见，局限，不对称。2、脾肿大：多为肝硬化所致。3、黄疸：肝细胞性或梗阻性。4、腹水：草黄色或血性，晚期表现。5、其他：肝硬化体征和肝外转移体征。（三）伴癌综合征四）并发症1、上消化道出血：静脉曲张、PHG、胆道出血2、肝癌结节破裂出血3、肝性昏迷4、其他：感染等。六、肝癌的转移 1、肝内转移:最常见，与分化程度和生长方式有关2、肝外转移：肺部占 50%，骨、肾上腺、 CNS 等。3、淋巴道转移：肝门淋巴结最多。七、诊断 临床表现+实验室检查 +影像学检查，正确率 90%。（一）临床表现40 岁以上男性，特别有肝炎、肝硬化患者当出现上述表现时应考虑本病的可能。（二）实验室检查 1、肝癌标志物的检测2、 肝功能及肝炎血清学检查（三）影像学检查1、超声检查2、 CT 检查3、 MRI4、肝动脉造影5、肝穿刺活检（八）鉴别诊断 1、慢性肝炎、肝硬化：AFP ，结节。2、其他 AFP 阳性的恶性肿瘤3、继发性肝癌4、肝良性肿瘤5、肝脓肿九、临床分型和分期 十、治疗 （一）手术治疗（二）经导管肝动脉化疗栓塞（三）瘤内无水酒精注射（PEI）（三）经皮穿刺射频高温疗法（多弹头疗法）（四）放射治疗（五）化学药物治疗（六）中医中药治疗（七）免疫治疗第十讲：急性胰腺炎Acute Pancreatitis 一、概念（Concept）部位 胰腺及周围组织原因 胰腺分泌的多种消化酶的自身消化性质 化学性炎症临床特点 急性腹痛、发热、恶心、呕吐和血、尿淀粉酶升高分型 间质水肿型、出血坏死型二、正常解剖和生理（Normal Anatomy and Physiology）三、病因（Etiology ）四、病理（Pathology）1.间质水肿型 胰腺间质水肿、充血和炎症细胞浸润2.出血坏死型 腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死为病变特点，可出现钙皂斑、脓肿和假性囊肿形成五、临床表现（Clinical Presentation）1.症状腹痛、腹胀及肠麻痹、恶心、呕吐、发热、黄疸、低血压及休克、胸、腹水、电解质紊乱2.