血透与血浆置换概述

定义及概述血透：利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。适应证（1）终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病eGFR 10 ml/(min1.73 m2） ；糖尿病肾病eGFR 15 ml/(min1.73 m2） 。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。（2）急性肾损伤。（3）药物或毒物中毒。（4）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。（5）其他：如严重高热、低体温等。禁忌证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：（1）颅内出血或颅内压增高。（2）药物难以纠正的严重休克。（3）严重心肌病变并有难治性心力衰竭。（4）活动性出血。（5）精神障碍不能配合血液透析治疗。操作流程透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重，评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方。1确立抗凝方案 。2超滤量及超滤速度设定（1）干体重的设定：干体重是指透析后患者体内过多的液体全部或绝大部分被清除时的体重。由于患者营养状态等的变化会影响体重，故建议每2 周评估一次干体重。（2）每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。（3）根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。同时在治疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。3透析治疗时间 依据透析治疗频率，设定透析治疗时间。建议每周2 次透析者为每次5.0 5.5 h，每周3 次者为4.0 4.5 h/ 次，每周透析时间至少10 h 以上。4 透析治疗频率 一般建议每周3 次透析； 对于残肾功能较好Kru 2 ml/(min1.73 m2）以上 、每天尿量200 ml 以上且透析间期体重增长不超过3% 5%、心功能较好者，可予每周2 次透析，但不作为常规透析方案。5 血流速度 每次透析时， 先予150 ml/min 血流速度治疗15min 左右， 如无不适反应，调高血流速度至200 400 ml/min。要求每次透析时血流速度最低200 250 ml/min。但存在严重心律失常患者，可酌情减慢血流速度，并密切监测患者治疗中心律的变化。定义及概述血浆置换（plasma exchange，PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。血浆置换包括单重血浆置换、双重血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP） 。单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成分回输至体内, 它可以利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围。DFPP 能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。适应证和禁忌证（一）适应证1风湿免疫性疾病 系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病） 、难治性类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。2免疫性神经系统疾病 重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barr syndrome） 、Lambert-Eaton 肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。3消化系统疾病 重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。4血液系统疾病 多发性骨髓瘤、高- 球蛋白血症、冷球蛋白血症、高黏滞综合征（巨球蛋白血症） 、血栓性微血管病 血栓性血小板减少性紫癜/ 溶血性尿毒综合征（TTP/HUS）、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。5肾脏疾病 抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等。6器官移植 器官移植前去除抗体（ABO 血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等） 、器官移植后排斥反应。7自身免疫性皮肤疾病 大疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病等。8代谢性疾病 纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等。9药物中毒 药物过量（如洋地黄中毒等） 、与蛋白结合率高的毒物中毒。10其他 浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：1对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。2药物难以纠正的全身循环衰竭。3非稳定期的心、脑梗死。4颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。5存在精神障碍而不能很好配合治疗者。双重血浆置换流程（1）开机，机器自检、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成分分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。（2）根据病情设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。（3）血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2 5 min，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80 100 ml/min，血浆成分分离器的速度为25 30 ml/min。（4）密切观察患者生命体征，包括每30min 测血压、心率等。（5）密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、分离血浆流速动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。（6）血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。血浆成分分离器的基本性能中空纤维材料：乙烯-乙