尿路感染病例讨论

一例关于尿路感染的病例 讨论主讲主讲 ：指导指导 老师老师 ：一般情况：一般情况：李李 某某，男，某某，男， 79岁，轮椅入院，身高体重未测岁，轮椅入院，身高体重未测住院时间：住院时间： 2017.09.152017.11.11( 共共 58天天 )病史介绍病史介绍主述主述 ： 排尿困难一周排尿困难一周病史介绍病史介绍现病史：现病史：疾病发生：疾病发生： 患患 者家属（儿子）代诉者家属（儿子）代诉 1周前开始出现周前开始出现 排尿困难，滴状尿，伴腹胀不适排尿困难，滴状尿，伴腹胀不适 ，无尿频、尿急、尿痛，无解肉眼血尿，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气无尿频、尿急、尿痛，无解肉眼血尿，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘、心悸，无恶心、呕吐、腹泻，无腹痛。喘、心悸，无恶心、呕吐、腹泻，无腹痛。诊疗诊疗 经过：经过：1、 2017.09.08在南宁市第一人民医院急诊就诊，诊断在南宁市第一人民医院急诊就诊，诊断 “ 尿潴留尿潴留 ” ，予导尿、留置尿，予导尿、留置尿管、抗感染处理，症状改善，带尿管回家。管、抗感染处理，症状改善，带尿管回家。2、 2017.09.12患者自行拔除尿管，再次出现患者自行拔除尿管，再次出现 排尿困难，滴状尿，伴排尿困难，滴状尿，伴 腹胀等，性质同腹胀等，性质同前。前。3、 2017.09.15为进一步诊疗至我院急诊就诊，联系泌尿外科无床位，拟为进一步诊疗至我院急诊就诊，联系泌尿外科无床位，拟 “ 尿潴留尿潴留 ”收住肾内科。收住肾内科。病病 后一般情况后一般情况 ：病病 后精神、后精神、 食欲、睡眠尚可，大便食欲、睡眠尚可，大便 正常正常 ，小便如上述，体重无明显变化。，小便如上述，体重无明显变化。病史介绍病史介绍既往史既往史 ：有有 高血压病史高血压病史 多年，最高收缩压大于多年，最高收缩压大于 180mmHg，目前予苯磺酸氨氯地，目前予苯磺酸氨氯地平片（平片（ A） 5mg*7s/片片 5mg qd 口服、厄贝沙坦片口服、厄贝沙坦片 0.15g*7s/片片 0.15g qd 口服控制血压，血压控制尚可。有口服控制血压，血压控制尚可。有 2型糖尿病史型糖尿病史 ，目前予饮食控制血糖，目前予饮食控制血糖，未监测血糖，未监测血糖， 血糖控制情况不详。有脑梗死、前列腺增生症、尿道狭窄血糖控制情况不详。有脑梗死、前列腺增生症、尿道狭窄症病史等症病史等 。入院查体：入院查体： T 36 ， P 105次次 /min， R 20次次 /min， BP 172/102mmHg专科检查：专科检查：腹部膨隆，下腹部可扪及膀胱腹部膨隆，下腹部可扪及膀胱 ，上界，上界 可至脐下一横指，压之有胀痛可至脐下一横指，压之有胀痛 感感 ，余余 无无 特殊。特殊。个人史、婚育史、家族史无特殊。无药物食物过敏史。个人史、婚育史、家族史无特殊。无药物食物过敏史。病史介绍病史介绍入院急查入院急查 项 目 指 标 数 值 单 位 趋势血常 规WBC 8.23 109/L - RBC 4.17 1012/L - HGB 130 g/L - PLT 178 109/L -NEUT% 0.821 % 尿常 规 白白 细细 胞胞 14 个个 /uL 生化 c反反 应应 14.44 ug/L 降 钙 素原 PCT 0.05 ng/ml -余无明 显 异常09.16 生命生命 征正常，征正常， T36.8 ， 超声可见：超声可见： 膀胱充盈欠佳，膀胱充盈欠佳，壁厚约壁厚约 0.9cm，毛糙，小梁形成，腔见留置管回声，毛糙，小梁形成，腔见留置管回声， 前列腺前列腺大小约大小约 4.4*5.2*4.3cm，包膜完整，向膀胱凸出，包膜完整，向膀胱凸出 1.8cm，腺体，腺体光点增粗，分布欠均匀，光点增粗，分布欠均匀， CDFI：未见异常血流信号；提：未见异常血流信号；提 示：示：肝右叶肝右叶 胆管壁钙化声像，前列腺增生症，膀胱壁厚、小梁形胆管壁钙化声像，前列腺增生症，膀胱壁厚、小梁形成成 ，胆、胰、脾、双回声未见明显异常，双侧输尿管未见扩，胆、胰、脾、双回声未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。张。病史介绍病史介绍入院诊断入院诊断1、尿潴留、尿潴留2、前列腺增生、前列腺增生3、高血压病、高血压病 3级级 很高危组很高危组4、 2型糖尿病型糖尿病补充补充 诊断诊断1、尿路感染（、尿路感染（ 2017.9.16）问题问题 一：该患者的初始抗感染方案是什么？一：该患者的初始抗感染方案是什么？问题问题 一：该患者的初始抗感染方案是什么？一：该患者的初始抗感染方案是什么？初始抗感染方案初始抗感染方案上尿路上尿路 /下尿路感染？下尿路感染？流行病学流行病学单纯性单纯性 /复杂性感染？复杂性感染？耐药高危因素耐药高危因素尿路感染（尿路感染（ UTI）简称尿感，指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的）简称尿感，指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫低下及尿路畸形者。炎症性疾病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫低下及尿路畸形者。根据感染发生部位可以分为根据感染发生部位可以分为 上尿路感染和下尿路感染上尿路感染和下尿路感染 ，前者系指肾盂肾炎，前者系指肾盂肾炎，后者主要指膀胱炎。后者主要指膀胱炎。上尿路感染上尿路感染 常有常有 发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛 ，输尿管点，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。下尿路感染下尿路感染 常以常以 膀胱刺激征膀胱刺激征 （尿频、尿急、尿痛）为突出表现，（尿频、尿急、尿痛）为突出表现， 一般少有发一般少有发热、腰痛热、腰痛 等。等。 内科学 人卫第八版 P496500尿路感染根据尿路感染根据 有有 无尿路结构或功能的异常无尿路结构或功能的异常 ，可分为，可分为 复杂性和非复杂性感染。复杂性和非复杂性感染。复杂性感染复杂性感染 是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱 -输尿管反流等结构或输尿管反流等结构或功能异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。功能异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。非非 复杂性尿感复杂性尿感 指不伴有上述情况者。指不伴有上述情况者。 内科学 人卫第八版 P496复杂尿路感染是发生在上尿路或下尿路存在解剖结构异常者，功能性异常者复杂尿路感染是发生在上尿路或下尿路存在解剖结构异常者，功能性异常者或留置尿管者（或留置尿管者（ FDA定义）。定义）。复杂尿感危险因素：复杂尿感危险因素： 前列腺肥大前列腺肥大 ，尿路结石，尿路结石， 梗阻梗阻 ， 导管导管 或支架，神经炎性或支架，神经炎性膀胱炎，膀胱炎， 代谢代谢 /激素分泌异常激素分泌异常 妊娠，妊娠， 糖尿病糖尿病 ；免疫缺陷；免疫缺陷 肾移植，粒细胞缺肾移植，粒细胞缺乏，乏， HIV。 ABX指南 感染性疾病的诊断与治疗 第二版 P102尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 2015版） 尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 2015版） 复杂性尿路感染常见致病菌：急性单纯性上、下尿路感染病原菌急性单纯性上、下尿路感染病原菌 80%以上为大肠埃希菌以上为大肠埃希菌 ；而复杂性尿路感染的病原菌仍以而复杂性尿路感染的病原菌仍以 大肠埃希菌多见（大肠埃希菌多见（ 30%50%） ，也，也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。抗菌药物临床应用指导原则（ 2015版） P812016年 CHINET中国细菌耐药性监测数据分析我院 2016年度细菌培养及药敏分析报告2016年 CHINET中国细菌耐药性监测数据分析我院 2016年度细菌培养及药敏分析报告首选：首选： 含含 -内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 ，或抗铜绿假单胞，或抗铜绿假单胞菌菌 碳青霉烯类碳青霉烯类 iv 23周周备选：备选： 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 ，或，或 头孢他啶头孢他啶 ，或，或 头孢吡肟头孢吡肟 iv 23周周国家抗微生物治疗指南 P35泌尿系感染诊断治疗指南（泌尿系感染诊断治疗指南（ 2011版）版） ABX指南 感染性疾病的诊断与治疗 第二版 P102轻 中度患者：近期未 应 用FQ可 经验 性 选择 左氧氟沙星 （ 500mg iv/po q24h）或 环 丙沙星 （ 500mg po2次 /天 /400mg q12h iv）MDR革兰氏阴性菌风险低：革兰氏阴性菌风险低： 左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg iv qd或或 头孢曲松头孢曲松 1g iv qd或或 头孢吡肟头孢吡肟 1g iv q12h或或 哌拉西林哌拉西林 -他唑巴坦他唑巴坦 3.375g iv q6h或或 庆大霉庆大霉素素 5mg/kg iv qd。若青霉素过敏：。若青霉素过敏： 氨曲南氨曲南 2g iv q8h。 热病：桑福德抗微生物治疗指南（新译第 43版 ） P35小结： 综上所述，综上所述， 复杂性复杂性 尿路感染尿路感染 经验性用药经验性用药复杂尿感复杂尿感经验用药经验用药氟喹诺酮类氟喹诺酮类（左氧、环丙等（左氧、环丙等 ）头孢类头孢类（头孢他啶、吡肟、（头孢他啶、吡肟、噻肟等）噻肟等）-内酰胺类含酶抑制剂内酰胺类含酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦等（哌拉西林他唑巴坦等）其他其他（氨曲南、磷霉素氨（氨曲南、磷霉素氨丁三醇等）丁三醇等）氨基糖苷类氨基糖苷类（庆大霉素等）（庆大霉素等）碳青霉烯类碳青霉烯类（厄他培南等）（厄他培南等）经验性用药，需要根据临床反应和尿培养结果随时更正。经验性用药，需要根据临床反应和尿培养结果随时更正。初始治疗方案初始治疗方案给药时间给药时间 药药 物物 剂剂 量量 给药给药途径途径给药给药频频 率率作用作用9.16-9.21 盐盐 酸左氧氟沙星注射液酸左氧氟沙星注射液+0.9%NS0.2g+100ml iv drip bid 抗感染抗感染9.16-9.21非那雄胺片非那雄胺片 5mg po qd 抗前列抗前列腺增生腺增生盐盐 酸坦洛新酸坦洛新 缓释缓释 片片 0.2mg po qd癃清片癃清片 2.4g po tid9.16-9.21 泮托拉泮托拉 唑钠肠唑钠肠 溶胶囊溶胶囊 40mg po qd 护护 胃胃9.16-9.21苯磺酸氨苯磺酸氨 氯氯 地平片地平片 A 5mg po qd降降 压压厄厄 贝贝 沙坦片沙坦片 0.15g po qd9.16-9.21 复方丹参滴丸复方丹参滴丸 270mg po tid 营营 养养心肌心肌丹丹 红红 注射液注射液 +0.9%NS 20ml+250ml iv drip qd我院 2016年度细菌培养及药敏分析报告诊疗经过诊疗经过 9月月 22日（日（ D7）患者反复留置尿管近患者反复留置尿管近 3周周 ，住院期间，住院期间， 9.18和和 9.21两次尿培养两次尿培养 （中段尿）培养出（中段尿）培养出白色假丝酵母菌（细菌计数白色假丝酵母菌（细菌计数 1万万 /ml） 。 期间无发热。请临床药学科会诊（期间无发热。请临床药学科会诊（ 1）。）。日期 WBC（109/L） RBC（1012/L） HGB(g/L) PLT（109/L） NEUT% CRP参考范围 4 10 4.0 5.5 120170 100 300 0.5 0.7 0-39-15 8.23 4.17 130 178 0.821 14.449-18 6.07 4.07 124 216 0.658 12.28诊疗经过诊疗经过患者情况：患者情况： 患者时有腹胀，精神欠佳，患者时有腹胀，精神欠佳， 排少量血便排少量血便 ，禁食。，禁食。查体：查体：19日夜间发热，日夜间发热， T38.2 ，无特殊处理，无特殊处理20日日 T 37.4 ， P 84次次 /min， R 20次次 /min ， BP132/82mmHg检验结果：检验结果： CA125 77.4U/ml检查结果：检查结果： ECG示：窦性心动过速、左室高电压、示：窦性心动过速、左室高电压、 T波改变波改变肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍7月月 20日日问题二：尿多次培养出白色假丝酵母菌，是否具有抗真菌指征？问题二：尿多次培养出白色假丝酵母菌，是否具有抗真菌指征？感染感染 OR定植？定植？若要抗真菌，选什么品种？若要抗真菌，选什么品种？（卡泊芬净、（卡泊芬净、 5-氟胞嘧啶、两性霉素氟胞嘧啶、两性霉素 B、氟康唑、伏立康唑、氟康唑、伏立康唑、酮康唑、克霉唑、伊曲康唑、制菌霉素等）、酮康唑、克霉唑、伊曲康唑、制菌霉素等）诊疗经过诊疗经过患者情况：患者情况： 患者时有腹胀，精神欠佳，患者时有腹胀，精神欠佳， 排少量血便排少量血便 ，禁食。，禁食。查体：查体：19日夜间发热，日夜间发热， T38.2 ，无特殊处理，无特殊处理20日日 T 37.4 ， P 84次次 /min， R 20次次 /min ， BP132/82mmHg检验结果：检验结果： CA125 77.4U/ml检查结果：检查结果： ECG示：窦性心动过速、左室高电压、示：窦性心动过速、左室高电压、 T波改变波改变肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍7月月 20日日国家抗微生物治疗指南诊疗经过诊疗经过患者情况：患者情况： 患者时有腹胀，精神欠佳，患者时有腹胀，精神欠佳， 排少量血便排少量血便 ，禁食。，禁食。查体：查体：19日夜间发热，日夜间发热， T38.2 ，无特殊处理，无特殊处理20日日 T 37.4 ， P 84次次 /min， R 20次次 /min ， BP132/82mmHg检验结果：检验结果： CA125 77.4U/ml检查结果：检查结果： ECG示：窦性心动过速、左室高电压、示：窦性心动过速、左室高电压、 T波改变波改变肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍7月月 20日日 热病：桑福德抗微生物治疗指南（新译第 43版 ） P126对于将行泌尿外科操作的患者：使用对于将行泌尿外科操作的患者：使用 氟康唑氟康唑 200mg/d(3mg/kg)或（两性霉或（两性霉素素 B0.5mg/(kg*d)，耐氟康唑的菌株）在操作前后治疗数天。，耐氟康唑的菌株）在操作前后治疗数天。诊疗经过诊疗经过患者情况：患者情况： 患者时有腹胀，精神欠佳，患者时有腹胀，精神欠佳， 排少量血便排少量血便 ，禁食。，禁食。查体：查体：19日夜间发热，日夜间发热， T38.2 ，无特殊处理，无特殊处理20日日 T 37.4 ， P 84次次 /min， R 20次次 /min ， BP132/82mmHg检验结果：检验结果： CA125 77.4U/ml检查结果：检查结果： ECG示：窦性心动过速、左室高电压、示：窦性心动过速、左室高电压、 T波改变波改变肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍7月月 20日日 微生物检查：尿培养及药敏对选择治疗方案十分重要。尿革兰染色微生物检查：尿培养及药敏对选择治疗方案十分重要。尿革兰染色对经验性治疗有意义。提示：对经验性治疗有意义。提示： 如果有导管或支架如果有导管或支架 ，应提示实验室进，应提示实验室进行所有微生物检验