弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation （ DIC）概念 是一种继发性的、以血液凝固性先升高而后降低为特征，表现为先发生广泛的微血栓，而后转为出血的一种病理过程。 发生在许多疾病病理过程中，凝血系统被激活，全身微血栓形成，继发性纤溶亢进综合征。 临床表现为广泛出血、微循环衰竭、多发性栓塞、 微血管病性溶血。 病情急重概念 弥散性： DIC的变化发生于全身多个部位，一般不局限于局部组织或某个器官 血管内： DIC的凝血部位是血管内，与一般创伤引起的凝血反应不同 凝血： DIC 以止、凝血系统功能障碍为主要特征，但若不治疗，则以凝血始，以出血终，临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍4概念某些 致病因素作用下激活凝血物质血液高凝广泛形成微血栓凝血物质耗竭血液低凝 + 继发性纤维蛋白溶解亢进出血休克器官功能障碍贫血 (微血管病性溶血性贫血 )DIC关键病因 （一）感染：占 3143%。 1细菌：革兰氏阴性菌：脑膜炎球菌、大肠 杆菌、绿脓杆菌； 革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌等。 2病毒：流行性出血热、重症肺炎、风疹等。 3立克次体：斑疹伤塞、恙虫病等。 4原虫：脑型症疾等。 5螺旋体：钩体等。 6真菌：组织胞浆菌等。病因 （二）恶性肿瘤：占 2434%。急性白血病、淋巴瘤、各种脏器癌（肝、肾、前列腺、妇科肿瘤等）。 （三）病理产科：占 412%。羊水拴塞、死胎滞留、重症妊娠中毒症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。 （四）手术及创伤：占 15%。富含组织因子的器官（脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘）手术、大面积烧伤、严重挤压伤。病因 （五）医源性疾病：占 48%。 1药物：多种解热镇痛药、某些生物及酶制剂、 纤维蛋白溶解剂、皮质激素等 2手术及其它医疗操作。 3肿瘤治疗、肿瘤的手术、放、化疗。 4不正常医疗过程：输血溶血、革兰氏菌污染液输入病因 （六）全身各系统疾病：几乎涉及全身各系统的疾病都可能造成 DIC ：高血压、肺心病、 ARDS、坏死性胰腺炎、急性肝功能衰竭、溶贫、糖尿病酮症酸中毒等。 （七）诱发因素：重症肝炎、脾切除、大剂量使用皮质激素、妊娠、缺氧、酸中毒、休克等。 发病机理 （一）组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统： 1组织损伤后，组织因子进入血液。 2组织因子类似物进入血流：肿瘤细胞、红细胞磷脂、白细胞颗粒内含物。 3外源性具有组织因子样作用的物质进入血流：蛇毒、昆虫毒素、羊水、死胎等代谢产物。发病机理 （二）因子 XII激活，启动内源性凝血系统：可致使因子 XII激活的因素： 1血管内皮损伤：严重感染、缺氧。 2细菌、病毒的直接作用。 3活化血小板在高分子激肽原及释放酶作用下。 4血浆中抗原一抗体复合物等。发病机理 （三）血小板活化，促进凝血反应：在致病因素作用下，血小板活化发挥重要促凝作用。 1活化的血小板能激活因子 XII。 2活化的血小板能激活释放多种血小板因子。 3活化的血小板能激活释放 ADP、 5-HT，收缩血管。发病机理 （四）纤溶酶激活致凝血进一步失调 1能降解纤溶蛋白和纤维蛋白原。 2能通过影响血管通透性和血小板功能。 3能降解各种激血因子。病理及病理生理 （一）微血栓形成：为 DIC基本病理变化，存在于机体各部位 血栓组成：血小板、纤维蛋白、红细胞等。 血栓使血管远端痉率，组织水肿，缺血坏死。 短时间可呈一过性，长时间则不可逆。病理及病理生理 （一）微血栓形成：为 DIC基本病理变化，存在于机体各部位 血栓组成：血小板、纤维蛋白、红细胞等。 血栓使血管远端痉率，组织水肿，缺血坏死。 短时间可呈一过性，长时间则不可逆。NFYY2008-11-12（二）凝血功能异常：初发高凝期（早期） 消耗性低凝期继发性纤溶期(后期 )症状 皮肤、粘膜出血、栓塞 出血明显 出血明显凝血检查 高凝状态 延长 显著延长血小板 尚正常 减少 明显减少凝血因子 尚正常 减少 亢进血块形成 小，轻 大块 溶解病理及病理生理病理及病理生理 （三）微循环障碍： 毛细血管微血栓形成，血容量减少，血管收舒失调。 组织缺血、缺氧、酸中毒、毛细血管血流郁滞、组织器官功能障碍、微血管病性溶血分期及分型分期及分型急性型 按发生快慢分 亚急性型慢性型 按代偿情况临床表现出血：发生率 8495%。自发、多发，主要在 皮肤、粘膜、伤口、内脏（呕血、便血），严重者颅内。特点：1 .不易用原发病来解释的出血2 .多发性出血3. 常合并 DIC的其它表现4 .常规止血药治疗效果欠佳 临床表现休克：发生率 3080%。为一过性或持续性血压下降，早期肾、肺大脑功能不全，表现：肢体湿冷、少尿、呼吸困难、紫绀、神志改变等。临床表现器官功能衰竭：器官功能障碍主要由于微血栓大量形成导致器官缺血。肺 -呼吸功能障碍肾 -肾功能障碍心 -心泵功能障碍肾上腺皮质 -华 -佛综合症垂体 -席汉综合症临床表现微血管病性溶血性贫血：发生率 25%。形成原因：1毛细血管血栓形成、血管痉挛、红细胞通过困难。2纤维蛋白丝对红细胞机械性破坏。3红细胞缺氧脆性增加。诊断及鉴别诊断诊断原则：一、存在引起 DIC的原发病前提二、存在 DIC的临床表现可有可无三、 存在 DIC的实验室检查依据重要四、抗凝治疗有效某些学者的观点诊断及鉴别诊断实验室检查：（一）血小板：1血小板数量减少：发生率 90100%，呈 进行性下降。2血小板功能异常：发生率 5090%，聚集、凝血活性、粘附等功能均降低。3血小板释放及代谢产物增加。诊断及鉴别诊断实验室检查：（二）凝血因子：1纤维蛋白原减低，发生率7080%2%。2抗凝血酶 （ AT ）活性下降。3蛋白 C（ PC）活性下降，发生率86%。诊断及鉴别诊断诊断：1临床上有引起 DIC的基础疾病症状：多发性出血；不能解释的微循环衰竭、休克、多发性微血管栓塞，抗凝治疗有