妊娠期尿路结石护理

妊娠期尿路结石的护理 池州市中医院泌外科 妊娠期尿路结石 是指妊娠开始至分娩结束期间，母体形成泌尿系结石或妊娠前结石存在的状态延续至妊娠期，尤以夏季高发 。目录概述生理变化 诊断 治疗02314 护理概述o 妊娠期尿路结石临床较少见，发病率为1/15002500。o 妊娠期妇女与未孕妇女结石类型和构成比相似，且发病率无明显提高。o 80% 90%发生在妊娠中晚期。概述o 妊娠合并结石主要引起：疼痛（肾绞痛）、血尿、感染和梗阻 孕妇痛苦 肾功能损害 影响胎儿健康：流产、早产等o 妊娠妇女非产科急症入院的最常见原因（妊娠期结石的发病率约为 0.03%）。概述o 妊娠合并尿路结石的诊断和治疗棘手的问题 1.妊娠期母子安全的考虑2.放射性检查的不良反应3.镇痛药物的应用4.外科治疗方法的选择5.麻醉方法的选择妊娠期泌尿系统的生理变化o 泌尿系结石发生的主要原因 :1、妊娠期孕激素水平升高，使泌尿系平滑肌张力降低，输尿管壁增厚，蠕动减弱，尿流缓慢。2、雌激素水平相对较低，使血钙升高，尿钙增加。3、子宫在妊娠期会增大进而压迫到输尿管，尿液淤滞以及泌尿系统感染出现概率明显上升，其中尿路结石特别是输尿管结石出现的概率最高能达到 0.53% 。妊娠期泌尿系统的生理变化o 生理性肾积水更易出现于右侧？约 90%的妊娠女性可出现生理性肾积水。孕早期主要为孕酮对集合系统平滑肌的松弛作用导致，而后期则主要为增大的子宫对输尿管的 机械压迫 所致。右卵巢静脉充血和子宫向右旋转压迫致右侧肾盂扩张 重于左侧。妊娠期尿路结石的诊断o 妊娠并发尿路结石的诊断常较困难 o 妊娠期的特殊生理，肾绞痛有时不典型，易 误诊 为急性阑尾炎、胆绞痛、急性肠梗阻、宫外孕等。有些患者肾绞痛不明显而表现为发热或膀胱刺激征。o 妊娠期尿石症症状的特异性不高，这是因为妊娠期孕妇身体的变化可以导致类似尿路结石的症状，如：腰腹痛、恶心呕吐、下尿路症状等o 疼痛部位和性质可能因孕龄的增加而有所变化 妊娠期尿路结石的诊断o 血尿 因妊娠期泌尿系血管充血而经常发生，并不能提示泌尿系结石的存在，特别是无症状镜下血尿。o 尿路感染 因妊娠时受激素影响，输尿管平滑肌张力降低，肾盂及输尿管扩张，蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流等因素较为常见。o 膀胱刺激征 妊娠早期因增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱经常出现。故妊娠并发尿路结石的诊断常较困难。妊娠期尿路结石的诊断o 一方面 妊娠期孕激素水平显著升高，泌尿系统平滑肌张力明显下降，输尿管管壁增厚，蠕动性下降，尿流速度减缓 ;另一方面 妊娠期增大的子宫压迫输尿管，使尿液淤滞以及泌尿系统感染出现概率明显上升，其中尿路结石特别是输尿管结石出现的概率最高能达到 0.53% 。尿路结石引发孕妇出现腹痛症状会诱发宫缩现象，进而导致孕妇流产或早产。故尿路结石孕妇属于特殊群体妊娠合并尿路结石的诊断o B超为首选检查手段B超检查简单、快捷，对胎儿无害，且该检查无创，可反复进行，因而提高了结石的诊断率。由于 阴式超声 频率高，图像比腹部超声清晰，探头更接近盆段输尿管，诊断远端输尿管结石优势比腹部超声显著。因此 下段输尿管结石 可采用阴式超声。妊娠合并尿路结石的诊断o 尿路平片及静脉尿路造影 (KUB+IVU) o 多层螺旋 CT输尿管造影（ CTU）由于射线对胎儿有潜在致畸和影响发育的可能，临床上应尽量避免使用。妊娠合并尿路结石的诊断o 磁共振尿路成像（ MRU） MRU可能对早期胚胎造成影响，因此多用于中晚期 妊娠尿路结石的诊断。妊娠合并尿路结石的诊断o 输尿管镜检查： 对于通过 B超难以确诊 , 而不愿冒放射性射线风险的妊娠妇女，可行输尿管镜检查术。妊娠合并输尿管结石的治疗 o 以对孕妇和胎儿影响最小、最简单的方法 缓解症状 控制感染 保持尿液通常 维持正常的肾功能妊娠合并输尿管结石的治疗 o 首选保守治疗。o 70% 80%妊娠患者的结石可通过保守治疗自然排石。o 保守疗法 水化、止痛、抗感染。每日饮水约 1500 2500 ml妊娠合并输尿管结石的治疗o 止痛吗啡类药物黄体酮注射液硫酸镁注射液 -受体阻滞剂非甾体类的止痛药可待因 妊娠合并输尿管结石的治疗o 不采用常规镇痛药，而用黄体酮、 25%硫酸镁代替，尽可能用青霉素类、头孢类抗生素。o 镇痛药物， 阿片类 镇痛药为 首选 ，因为 非甾体类止痛药可导致胎儿畸形，因此在妊娠期 禁止 使用 。o 黄体酮 可松弛痉挛的输尿管平滑肌，且具有保胎功能。o 山茛菪碱 是 M 受体阻滞剂，妊娠期上尿路结石肾绞痛剧烈时可以使用。o 硫酸镁 松弛缓解输尿管平滑肌痉挛，使结石随尿液从体内排出，同时可防止早产。o 1 受体阻滞剂 （ 哈乐），由于其对胚胎的影响尚不明确，不建议使用。妊娠合并输尿管结石的治疗 因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾功能衰竭而最终需要 外科干预妊娠合并输尿管结石的治疗 o 外科干预的指征包括 结石梗阻合并感染，经药物控制不佳； 双侧输尿管梗阻或孤立肾梗阻影响肾功能者； 肾绞痛通过保守治疗效果不佳者。 妊娠合并输尿管结石的治疗 o 外科干预原则 保持尿流通畅是治疗的主要目的 经皮肾穿刺造瘘术、置入双 J管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间 一般不提倡创伤较大的治疗方法 不宜进行 SWL、 PNL与 URS治疗 妊娠合并输尿管结石的治疗o 外科干预 妊娠合并尿路结石的 传统方法 是切开取石 损伤大 易引起流产和早产o Shnider统计，术后流产或者早产发生率 妊娠 1 3月： 6.5% 妊娠 4 6月： 8.6% 妊娠 7 9月： 11.9麻醉和手术对孕妇及胎儿都造成威胁，非迫不得已时开放手术 不应选择。妊娠合并输尿管结石的治疗o 新的外科干预方法 腔内技术（ 首选 ）o 目前主要的方法： 输尿管镜支架置入术（ URS） 经皮肾穿刺造瘘术（ PCN） 输尿管镜取石术（ URL）术式选择应根据患者的具体情况而定，麻醉应选局麻、蛛网膜下腔阻滞麻醉， 尽量避免全麻，术前需与产科医生一起评估手术风险与患者耐受性。妊娠合并输尿管结石的治疗o ESWL 对胎儿有影响，损害胎儿 听力 绝对禁忌症输尿管镜支架置入术（ URS）o 王青富 ，王军才 .等报道妊娠期上尿路结石患者，经膀胱镜输尿管支架 (双 J 管 )置入术是安全有效的。该方法能有效解除结石引起的梗阻积水及疼痛，保护肾功能，且方法简单，创伤小，在局麻下即可进行，是外科治疗时的最佳手段。经皮肾穿刺造瘘术（ PCN）o 经皮肾穿刺造瘘术是一种能够有效引流肾盂内积水，并且迅速降低肾内压的治疗方法，可以在 B 超引导和局麻下进行。尤其适用于结石梗阻引起的急性尿路感染或败血症患者。 其缺点 为分泌物或组织碎屑易阻塞肾造瘘管，以及肾造瘘的引流袋长期外接暴露易污染，需不定期换管。有学者建议妊娠 22周以前采用 PCN，而 22周以后，则采用 URS。输尿管镜取石术（ URL）o 输尿管镜尤其是输尿管软镜治疗妊娠期上尿路结石的报道越来越多，效果明显。 Semins 等指出妊娠期上尿路结石患者使用输尿管镜操作的安全性与一般患者相当。由于妊娠期输尿管生理性扩张，输尿管镜治疗时不需要行输尿管扩张术，可使检查、取石、碎石一次性完成。大多数输尿管远端小结石用取石钳 或套石网篮可取出。结石较大时，可行腔内碎石，采用钬激光碎石较安全，其