合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长

同济医院 医院感染管理科熊薇合理应用阻断传播 预防感染有效地诊断和治疗病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐 药应用抗菌药物感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings敏感病原菌预防细菌耐药性的关键策略 最为艰巨 存在耐药机制（天然、突变、获得） 抗菌药物的选择作用 耐药突变株的播散细菌本身生物特性因素 ,是耐药性产生的客观依据是人为因素 ,是抗生素耐药性迅速传播的主要推动力预防耐药菌的发生减少已存在的耐药限制不合理用药优化抗生素治疗 选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物 剂量不足或过大、过早停药或感染已控制多日而不及时停药 用于无细菌并发症的病毒感染 病原体产生耐药后继续用药 产生耐药菌二重感染时未改用其它药物 给药途径不正确 发生严重毒性或过 敏反应时继续用药 应用不恰当的药物组合 过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理 无指征或指征不强的预防用药 重症感染不恰当用药 严格掌握适应症及禁忌症 正确选择药物：选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应 制定最佳治疗方案：结合药代动力学、病人的生理、病理情况 重症感染尽早给于经验性治疗 尽早获取病原学诊断，根据药敏调整用药以分离出的病原菌所做的药敏试验选用高度敏感的抗生素但应注意致病菌是否为单一的培养物取材的可靠性应结合临床综合判断经验性治疗的药物选择 是 社区获得性感染、还是医院内感染 ; 是免疫功能正常、还是免疫功能低下者； 根据 患者的年龄、是否有基础病及感染部位； 根据 本地区和本医院的致病菌及药敏试验情况； 结合 临床经验估计是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌、是需氧菌还是厌氧菌及是否有真菌感染。（ 1） 要正确评价每一个临床应用的抗菌药物，包括最新的抗菌药物 青霉素类头孢菌素类 - 内酰胺类 - 单环菌素类抗生素 - 氨基糖苷类 头霉素类大环内酯类 碳青霉烯类四环素类 酶抑制剂类抗菌药 - 利福霉素类糖肽类合成抗细菌药 -喹诺酮类合成抗菌药 - 合成真菌药 -氟康唑（ 2）不仅要熟悉掌握每一个药物的作用原理及抗菌谱，更要熟悉了解每个药物的药动学及药效学方案 时间浓度组织体液感染部位药理毒理抗菌作用药动学药效学 吸收、分布 -生物利用度 代谢、排泄 -半衰期 血浓度、峰值、 MIC、 MBC、 AUC 投药方法、间隔 药物在作用部位达到并保持适当的浓度取决于药物动力学，而药物在作用部位的浓度与其所产生的药理效应决定于该药的药效学 稳态血峰浓度与最低抑菌浓度比值(Cssmax/MIC) 抗生素后效应（ PAE） 浓度依赖性抗生素 时间依赖性抗生素PAE和 PA-SME示意图药物浓度时间MICPA-SMEPAE最低抑菌浓度概念( Minimum Inhibitory Concentration)抑制细菌过夜生长所需的最低抗生素浓度是最常用的体外抗菌活性评价指标。可以在试管中或琼脂平板上测定抗菌药的 MIC。MIC在含有 1mg/L 和 0.5mg/L青霉素的培养基中分别接种一株葡萄球菌，培养过夜，如果细菌在含 0.5mg/L青霉素的培养基上生长；而在含 1mg/L青霉素的培养基上不生长，就认为青霉素对该葡萄球菌的 MIC为 1mg/L。抗生素后效应 -PAE抗菌药作用于细菌一定时间，去除抗菌药，细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，这一段时间就是 PAEPAE的概念对于理解临床用药方案很有帮助抗菌药作用于细菌一定时间，随着抗菌药浓度降低到低于 MIC水平，仍对细菌的生长有持续的抑制作用，这就是 PA-SMEPA-SME的意义和 PAE相似体内抗菌活性体外抗菌活性只是抗菌药疗效的预测，真正的临床效果还受抗菌药体内代谢过程的影响体内活性 浓度依赖的抗菌药时间依赖的抗菌药氟喹诺酮类氨基糖苷类链阳性菌素四环素类内酰胺类大环内酯类克林霉素肟唑烷酮类浓度超过 MBC时杀菌速度和杀菌量与剂量（ AUC或药物峰浓度 ）成正比 药物浓度超过MIC时杀菌速度与药物剂量无关与药物浓度超过MIC的时间有关 TMIC TimeMIC指药物浓度超过 MIC的持续时间，是预测抗菌药物临床疗效的参数，药物浓度一般指血药浓度， MIC一般指 MIC90TMIC表示方法 血药浓度超过 MIC的绝对时间 血药浓度超过 MIC的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。 TMIC的意义TMIC90值达到了 40-50%，可以认为其 临床疗效满意TMIC90值达到 60-70%，则其疗效很好 免疫抑制患者则要求 T MBCT MBC指血药浓度超过 MBC90的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。 AUC和 AUIC（ AUC/MIC） 用于氨基糖苷类和氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药 药 效的主要预测指标是峰浓度和总浓度，即药时曲线下面积（ AUC）以及 AUC和 MIC的比值。 AUIC（ AUC/MIC）的值应当在 30%和125%之间，比值越高，对严重感染的疗效及抑制耐药菌出现的效果更好 抗生素浓度和 MIC的比较青霉素类头孢菌素类克拉霉素氨基糖苷类氟喹诺酮类阿奇霉素AUC/MICT MICAUC/MIC125:1T MIC 40%-50% 动物模型： AUIC较峰浓度 /MIC更重要 临床：峰浓度超 MIC 8-10倍，有效率 90%峰浓度高 MIC 8-10倍， 耐药突株 AUIC=AUC/MIC参见 Forrest