利于围术期呼吸及循环管理

降低手术风险 减少麻醉意外长长 托托 宁宁Penehyclidine Hydrochloride Injection平衡自主神经利于围术期呼吸及循环管理一、自主神经平衡交感与副交感相互拮抗维持自主神经平衡。认识自主神经的关键认识自主神经关键在于弄清受体存在部位及作用。1、胆碱能受体M1 M2 M3 M4 M5 N1 N22、肾上腺素能受体1 2 1 2M2关于突触前膜 M2受体突触前膜 M2受体 反馈性调节乙酰胆碱释放作用。N1N1N1M2M2M2M2M2 N2 22 自主神经受体存在部位及作用M2 1M1、 M3M1、 M3血管平滑肌 1效应器受体神经节作用影响交感神经的因素及主要影响外环境因素： 低温、强光、氧含量 (可使血浆去甲肾上腺素升高 1020 倍，肾上腺素升高 45 倍 )；内环境因素：缺血、缺氧、损伤及各种疾病，尤其是 缺血、缺氧时 (肾上腺素浓度可升高 50倍甚至上百倍，去甲肾上腺素可升高 10倍 )；精神心理因素： 过度紧张、焦虑等， 如将执行死刑犯血浆去甲肾上腺素可升高 45倍，肾上腺素升高 6倍。交感神经变化的主要影响 :循环系统：心率、心肌收缩力及血管张力。 其他系统：肺、肾、凝血、免疫及内分泌等功能。影响副交感神经的因素及主要影响呼吸系统： 咽喉部刺激、呼吸道分泌物异物等刺激。内脏牵拉： 胸腹膜、胃、肠、胆囊、宫颈牵拉刺激。其他系统：血糖、心率、血压、渗透压等。副交感神经变化的主要影响：呼吸系统：腺体、气道舒缩（气道压变化、气道痉挛）。循环系统：心率。消化系统：胃肠蠕动（蠕动增强，恶心、呕吐）及分泌。其他系统：免疫、内分泌、泌尿等。二、麻醉对自主神经的影响椎管内麻醉持续性抑制交感神经麻醉平面越高，交感抑制范围越广范低血压是脊髓麻醉最常见的并发症，其在老年人中的发生率为 25-82%。 *Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.当感觉平面达第 8胸椎水平时，肾上腺素释放儿茶酚胺的水平减弱。当感觉平面达第 1胸椎水平时，心血管系统的所有代偿性反应消失。 全身麻醉中枢性抑制交感神经 吸入麻醉药抑制交感，抑制心肌，抑制压力反射； 丙泊酚减少交感传出冲动以上，异丙酚兴奋迷走，抑制压力反射； 麻醉性镇痛药抑制交感，激活心脏迷走纤维。*庄心良、曾因明主编庄心良、曾因明主编 现代麻醉学现代麻醉学 ，人民卫生出版社，人民卫生出版社， 2006.11，第，第 3版版*Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.1、麻醉前病人交感状态应激使自主神经发生如下变化：交感神经 对抗性或反射性引起副交感神经 交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。2、麻醉给药 打破自主神经平衡交感神经副交感神经 术中腹膜、内脏牵拉及吸痰等，刺激迷走神经，产生快速兴奋增强及兴奋性波动。3、全麻醉、椎管内麻醉术中 内脏牵拉、吸痰等迷走神经兴奋性增强及波动气道压及呼吸道分泌物增加 迷走神经兴奋波动性变化，反射性引起交感神经波动性变化。恶心、呕吐心率、血压不稳定心肌收缩力改变4、手术结束 :吸痰、拨管及病人麻醉后不适 交感及副神经兴奋均增强主要影响循环、泌尿系统副交感神经交感神经主要影响呼吸、消化系统5、危、重症及体外循环自主神经过度兴奋应激使自主神经发生如下变化：交感神经 对抗性或反射性引起副交感神经 交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。三、长托宁利于围术期管理常用抗胆碱药的特点阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱 长托宁M2受体作用强 中 强 中 弱中枢 M受体作用强 最强 弱 强外周 M受体作用强 中 强 中 强外周 N受体作用弱 弱 中 中中枢 N受体作用弱 弱 弱 中半衰期 (h) 3.75 2.9 0.4 10.34分子量 694.84 438.32 386.29 351.92N1N1N1M2M2M2M2M2 N2 22 M1、 M3血管平滑肌 1 M2 1抑制过度求和谐平衡自主神经保稳定长托宁的作用M1、 M31、抑制迷走神经兴奋、稳定交感神经小剂量长托宁效应器作用围术期病人安静、稳定呼吸：分泌物减少，降低气道压消化：恶心、呕吐等胃肠道反应减弱1、阻断 M1、 M3受体，抑制副交感神经2、反射性交感神经兴奋性变化减弱循环：心率、血压波动减小，更稳定盐酸戊乙奎醚对麻醉后患者潮气量和肺顺应性的影响北京大学人民医院麻醉科 刘芳 潘芳 * 冯艺 杨拔贤盐酸戊乙奎醚可以明显改善全麻患者的肺胸顺应性 ,提高压力控制通气下的潮气量，扩张支气管 ,而且对血流动力学无明显影响。Ppleat（ cmH2O）Pplat(cmH2O)术前应用长托宁对老年患者呼吸功能的影响四川大学华 西医院麻醉科 魏新川 刘进术前肌注长托宁对口腔科全麻手术患者术后恢复的影响中南大学湘雅医院麻醉科 张果 郭曲练组别 分泌物量 (ml) 术 后 恶 心、呕吐 (例)第 1次小便 (h)第 1次肛门 排气 (h)6h内 6h长 托宁组 4.01.5* 1* 2* 5.22.4* 25.54.8*阿托品组 11.62.4 5 3 4.61.9 21.43.1* 与阿托品组比较， P0.052、长托宁抑制过度应激大剂量长托宁保护循环及内脏功能降低围术期过度应激状态如：急、危、重症及体外循环病人平衡自主神经稳定各系统、器官功能1、阻断神经节 N1受体2、阻断效应器 M1、 M3受体长托宁在浅低温心不停跳体外循环期间改善微循环功能的探讨 两组病人 CPB时期 BL、 MAP、 HR、尿量、复温时间、 SpO2、 SaO2（ S ） B组长托宁组， A组对照组。与 A组比较 p0.05组别 BL（ mmol/L） MAP(kPa) HR (次 /min) 尿量 (ml) 直肠温复温时间（ min） SpO2(%) SaO2(%)A组（ n 15） 3.21.3 8.31.3 615.6 25057.3 227.3 655 972B组（ n 15） 0.90.2 8.51.1 596.7 46048.6 168.2 953 981广西医科大学第一附属医院心血管病研究所 张炳东 秦科 黄海清 陈燕桦 周文富 1、 常见抗胆碱不良反应 :口干、瞻望、燥动、视物模糊及体温影响 .无其他毒性作用 .2、药物相互作用：长托宁与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱等）伍用有协同作用。3、年龄对用量的影响：随年龄的增长，胆碱能受体数量及功能都在下降，所以用药量也要相应减少。4 、禁忌：抗胆碱药过敏及青光眼患者禁用；前列腺肥大及高热（ 385 ）者慎用。结合药理及临床推荐用量如下：小儿：按 0.02-0.05mg/kg剂量给药 ,一般每人总量不超过渡 0.5mg；65岁以下成人：按 0.01-0.02mg/kg剂量给药；65岁以上的老人：按不超过 0.01mg/kg剂量给药。由于老年人神经元丢失明显（ 30%以上），受体功能也下降，对药物代谢机能下降，头颈部手术、与脊髓相关的手术及短小手术，用量适当减少 1/3或一半。 小剂量长托宁应用注意事项大剂量长托宁用法大剂量主要用于危重症及体外循环等过度应激状态。危重症： 首次剂量 2mg， 1小时重复，一般重复 35 次明显见效。见循环功能改善（血压、心率平稳，末梢氧饱和度升高，尿量增加等）及呼吸功能改善（肺部罗音明显减轻，气