胰腺炎护理查房

胰腺炎护理查房汇报人：2018.07目录DIRECTORY疾病概述01病例汇报02护理诊断03护理措施04疾病概述01胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识 -胰腺解剖胰腺解剖胰腺是人体第二大胰腺是人体第二大消化器官，位于胃消化器官，位于胃的后方，在第的后方，在第 1、 2腰椎体前方，分胰腰椎体前方，分胰头、体、尾三部分头、体、尾三部分，胰头部被十二指，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同开胆总管汇合共同开口于十二指肠乳口于十二指肠乳头。头。胰头胰体 胰尾胰体胰头胰管急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎定义定义 (definition)急性胰腺炎 （ acute pancreatitis） p是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见于青壮年，女性高于男性（约于青壮年，女性高于男性（约 2:1），急性出血坏死），急性出血坏死型约占型约占 2.4 12，其病死率很高，达，其病死率很高，达 20 40%。 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎分型分型 (classification)按病情轻重分为：p 轻症轻症 急性胰腺炎：预后较好急性胰腺炎：预后较好p 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 （ SAP）：病死率高）：病死率高关键：关键： 有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类p 急性单纯水肿型胰腺炎：急性单纯水肿型胰腺炎： 预后较好p 急性出血坏死型胰腺炎：急性出血坏死型胰腺炎： 病死率高急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 病病 因因 (cause)p 胆道疾病：胆道结石、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症等p酗酒、暴饮暴食p十二指肠液返流：入胰管，其内肠酶激活胰酶p外伤及手术检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等p 其 他 :如高脂血症、高钙血症、细菌或病毒感染急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎病病 理生理变化理生理变化 (patho-physiologic change)包括局部和全身性改变包括局部和全身性改变p 胆汁、胰液返流或胰管内压胆汁、胰液返流或胰管内压p 胰酶被激活胰酶被激活 自身消化自身消化p 胰腺充血、水肿及急性炎症反应胰腺充血、水肿及急性炎症反应p 重症者胰腺及周围组织有出血坏死，重症者胰腺及周围组织有出血坏死，并导致多器官功能受损（障碍、衰竭）并导致多器官功能受损（障碍、衰竭）临床表现临床表现1.腹痛（腹痛（ abdominal pain）：）：上腹正中或偏左，有时呈束带状上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关（屈曲位减轻，与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；进食后加重）；不易为止痛药缓解不易为止痛药缓解急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎2恶心和呕吐：早期呈反射性恶心和呕吐：早期呈反射性 ;晚期呈溢出性、晚期呈溢出性、持续性持续性 吐后疼痛不缓解。吐后疼痛不缓解。3腹胀：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。腹胀：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆。重之征兆。4腹膜炎体征：腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张全腹压痛、反跳痛、肌紧张以中上腹或左上腹为甚以中上腹或左上腹为甚移动性浊音（）、移动性浊音（）、 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎5休克、多系统器官功能衰竭：休克、多系统器官功能衰竭：休克：休克： AP早期主要死因早期主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6其它：其它：发热、黄疸发热、黄疸脱水、代谢性酸脱水、代谢性酸 /碱中毒、血钙碱中毒、血钙 、血糖、血糖 等等急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 临临 床表现床表现p 轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛p 重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著移动性浊音移动性浊音肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色腰部皮肤青紫色 （ Grey-Turner 征征 ）脐周皮肤青紫色脐周皮肤青紫色 （ Cullen征）征）体 征： (signs) 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 辅辅 助检查助检查p 血淀粉酶：发病后血淀粉酶：发病后 3h内升高，内升高， 24h达高峰，维持达高峰，维持 5d.左右；左右； 5000U/L（ Somogyi法）有诊断价值。法）有诊断价值。p 尿淀粉酶：发病尿淀粉酶：发病 24h后开始升高，下降较缓慢，可后开始升高，下降较缓慢，可维持维持 1 2W; 3000U/L（ Somogyi法）有诊断价值。法）有诊断价值。p 血清钙：血清钙： 2.0mmol/L 预示病情严重预示病情严重p 血糖：血糖： 提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏 实 验室检查： (laboratory examination)急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 辅辅 助检查助检查p B 超：超： 有助判断有无胆道疾病有助判断有无胆道疾病 p 腹腹 部部 X 线平片：线平片： 胃肠道充气扩张等胃肠道充气扩张等p 腹部腹部 CT： 助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度影 像学检查 : (image analysis)腹腔穿刺 ： 适用于有腹膜炎体征而诊断困难者适用于有腹膜炎体征而诊断困难者 抽出液：淡黄色：炎症水肿型抽出液：淡黄色：炎症水肿型血血 性：出血坏死型性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示提示 AP严重严重急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎诊诊 断要点断要点 (main points of diagnosis) p 病史：病因和诱因病史：病因和诱因p 症状和体征症状和体征p 血清或尿淀粉酶值高于正常血清或尿淀粉酶值高于正常p 影像学检查尤其影像学检查尤其 CT 可明确程度和范围可明确程度和范围 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎处处 理原则理原则p 禁食和胃肠减压p 纠正体液失衡和微循环障碍p 抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法p 镇痛、解痉非 手术治疗 (non-surgical treatment)p 预防和治疗感染p 营养支持p 中医中药p将生大黄 15-30克放入开水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夹管 1h.p芒硝 500-1000g碾碎后装入棉布袋中，外敷于胰腺区，约 6-8h后，芒硝结成板块状予以更换，疗程 5-7天Image Info www.wizdata.co.kr - Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use. 胰腺炎护理新进展急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎处理原则处理原则手术治疗： (surgical treatment)处理胆道病变胆道紧急减压引流清除坏死组织及渗出液掌握手术指征掌握手术指征Indication of operation病例汇报02姓名姓名 ：性别：性别： 女女年龄年龄 ：住院号住院号 ：入院诊断：入院诊断： 急性胰腺炎急性胰腺炎入院日期：入院日期： 2018/7/3基本资料l“ 既往有两次急性胰腺炎发作病史、高血压既往有两次急性胰腺炎发作病史、高血压病、糖尿病病史病、糖尿病病史l否认否认 “ 肝炎、结核肝炎、结核 ” 等慢性传染病史，等慢性传染病史，l否认否认 “ 冠心病冠心病 ” 等病史；等病史；l无手术史、外伤史；无手术史、外伤史；l无输血史；无输血史；l无药物食物过敏史；无药物食物过敏史；l预防接种史正常。预防接种史正常。简要病史主诉：主诉： 中上腹痛中上腹痛 13小时余。小时余。入院时体温：入院时体温： 36.9 脉搏：脉搏： 106次次 /分分 呼吸：呼吸： 21次次 /分分 血压：血压： 123/85mmHg。病区指测血糖。病区指测血糖 32.3mmol/L。体型肥胖，疲乏，腹痛呈持续性闷胀痛恶心、呕吐非体型肥胖，疲乏，腹痛呈持续性闷胀痛恶心、呕吐非咖啡色胃内容物数次。咖啡色胃内容物数次。 按医嘱给予一级护理、告知禁食、按医嘱给予一级护理、告知禁食、病重、建立心电监护、应用生长抑素、加贝酯抑制胰酶活病重、建立心电监护、应用生长抑素、加贝酯抑制胰酶活性及胰腺分泌药物、硫酸镁解痉止痛，性及胰腺分泌药物、硫酸镁解痉止痛， 10%氯化钠小量不保氯化钠小量不保留灌肠、杜冷丁止痛、胰岛素泵降血糖、输氧等治疗。留灌肠、杜冷丁止痛、胰岛素泵降血糖、输氧等治疗。简要病史7.4 01： 00 血糖血糖 10.1mmol/L，按医嘱停止胰岛素，按医嘱停止胰岛素组输液，改为指测血糖组输液，改为指测血糖 q6h，胰岛素定时定量皮下注射，胰岛素定时定量皮下注射，血糖控制，血糖控制 4.217.7mmol/L之间。之间。留置胃管，按医嘱应用生大黄胃管注入，后患者腹留置胃管，按医嘱应用生大黄胃管注入，后患者腹胀症状加剧胀症状加剧 7.5改为生大黄灌肠，改为生大黄灌肠，7.10腹痛、腹胀缓解，停止胃肠减压及生大黄灌肠腹痛、腹胀缓解，停止胃肠减压及生大黄灌肠，停止使用心电监护。，停止使用心电监护。该患者遵医行为差，留置胃肠减压期间有两次自行该患者遵医行为差，留置胃肠减压期间有两次自行拔除胃拔除胃 管管 ， 7.12给予少量碳水化合物饮食给予少量碳水化合物饮食 。简要病史实验室检查实验室检查日期日期 血淀粉酶血淀粉酶 U/L(28-100) 总蛋白总蛋白 g/L(65-85)7.3 952 未查未查7.4 735 未查未查7.5 430 50.47.6 150 51.07.7 未复查未复查 54.57.9 41 58.97.10 37 61.6胰腺胰腺 CT： 1.急性胰腺炎及脂肪肝、胰周及腹腔内渗出性改变范围较前明显增大、急性胰腺炎及脂肪肝、胰周及腹腔内渗出性改变范围较前明显增大、腹腔新见积液。酮体（腹腔新见积液。酮体（ -）甘油三脂）甘油三脂 (TG) 12.05 mmol/L,脂浊（脂浊（ +）护理诊断030102030405THE TITLE疼痛疼痛 ： 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 有体液不足的危险有体液不足的危险 ： 与禁食、胃肠减压导致大量失水有关与禁食、胃肠减压导致大量失水有关 活动无耐力活动无耐力 ： 与胃肠减压导致失水、电解质丢失有关与胃肠减压导致失水、电解质丢失有关知识缺乏知识缺乏 ： 缺乏有关本病的病因和预防知识缺乏有关本病的病因和预防知识潜在并发症潜在并发症 ： 低血糖低血糖护理诊断护理诊断护理措施04护理目标护理目标 ：1234疼痛缓解疼痛缓解护理评价护理评价 ：7.10腹痛、腹胀缓解腹痛、腹胀缓解护理措施：护理措施：疼痛疼痛 ： 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 1、体位与休息、体位与休息 绝对卧床休息，降低机体代谢率可抬高床头，协助患者绝对卧床休息，降低机体代谢率可抬高床头，协助患者 取取 弯腰屈膝弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛；因病人有腹腔积液，故采取半坐卧位也有利于积侧卧位，以减轻疼痛；因病人有腹腔积液，故采取半坐卧位也有利于积液的吸收。防止患者坠床，保证患者安全。液的吸收。防止患者坠床，保证患者安全。2、禁饮、禁饮 、 禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压 多数患者需禁饮食多数患者需禁饮食 1-3天，该患者腹痛腹胀明显，故需行胃肠减压，天，该患者腹痛腹胀明显，故需行胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀。告知患者胃肠以减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀。告知患者胃肠减压的重要性，妥善固定，以防导管的滑脱。患者遵义行为较差，应反减压的重要性，妥善固定，以防导管的滑脱。患者遵义行为较差，应反复多次宣教。严密观察并记录胃肠减压引出的量、颜色、性质以判断病复多次宣教。严密观察并记录胃肠减压引出的量、颜色、性质以判断病情的进展。患者口渴时，可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理，避免发情的进展。患者口渴时，可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理，避免发生口腔感染。做好输液管理，评估患者每日的出入量是否平衡，避免发生口腔感染。做好输液管理，评估患者每日的出入量是否平衡，避免发生电解质紊乱或体液不足的危险。生电解质紊乱或体液不足的危险。3、用药护理、用药护理 腹痛剧烈者，可遵医嘱给予杜冷丁、硫酸镁等止痛药；遵医嘱用生腹痛剧烈者，可遵医嘱给予杜冷丁、硫酸镁等止痛药；遵医嘱用生大黄注入胃管及灌肠等处理。禁用吗啡，以防引起大黄注入胃管及灌肠等处理。禁用吗啡，以防引起 Oddi括约肌痉挛，加括约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。4、观察并记录患者腹痛的性质和程度，以及发作的时间和频率。、观察并记录患者腹痛的性质和程度，以及发作的时间和频率。护理目标：护理目标：。纠正体液不足纠正体液不足无出现体液不足无出现体液不足。3、准确记录、准确记录 24小时出入量，必要时小时出入量，必要时给予导尿。给予导尿。4、准备好抢救物品、注意保暖。、准备好抢救物品、注意保暖。5、如出现低血容量性休克时，立即、如出现低血容量性休克时，立即协助病人取中凹位，遵医嘱给予氧协助病人取中凹位，遵医嘱给予氧气吸入，迅速建立静脉通路，遵医气吸入，迅速建立静脉通路，遵医嘱输注液体、血浆或全血以补充血嘱输注液体、血浆或全血以补充血容量，根据血压随时调整输液速度容量，根据血压随时调整输液速度，必要时检测中心静脉压以决定输，必要时检测中心静脉压以决定输液的量和速度，如血压仍不回升，液的量和速度，如血压仍不回升，准医嘱给予血管活性药物。准医嘱给予血管活性药物。护理评价：护理评价：有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压导致大量失水有关。有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压导致大量失水有关。1、迅速建立静脉通路，遵医嘱补、迅速建立静脉通路，遵医嘱补充水电解质，禁食期间应每日补液充水电解质，禁食期间应每日补液3000ml以上，胃肠减压时补液量应以上，胃肠减压时补液量应适当增加，注意维持水电解质平适当增加，注意维持水电解质平衡。衡。2、密切观察病人生命体征、意识、密切观察病人生命体征、意识，准确记录患者每日的出入量、尿，准确记录患者每日的出入量、尿比重，观察腹部症状和体征的变化比重，观察腹部症状和体征的变化及胃肠减压时引流物的性质和量，及胃肠减压时引流物的性质和量，观察皮肤弹性、温度及颜色，判断观察皮肤弹性、温度及颜色，判断失水程度。失水程度。YOUR TITLE1YOUR TITLE2YOUR TITLE3 YOUR TITLE41、 急性期活动不便的患者应当协助进行生急性期活动