弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症

第五章 弥漫性 甲状腺肿 伴功能亢进症 教学目的与要求1、掌握弥漫性 甲状腺肿 伴功能亢进症的临床表现及治疗方法。2、熟悉弥漫性 甲状腺肿 伴功能亢进症的诊断、实验室和 辅助检查 、鉴别诊断。3、了解弥漫性 甲状腺肿 伴功能亢进症的病因、发病机理。 n 弥漫性 甲状腺肿 伴功能亢进症，为甲亢中最常见的一类。n 临床上常有高代谢症状、甲状腺肿大、眼征及 皮肤损害 四组主要表现。n 女性 男性约 4 61 。n 可见于任何年龄，以 20-40岁多见 。【 病因和发病机理 】 n 本病病因尚未完全阐明，目前认为主要和自身免疫反应密切有关。常见的病因与发病机制 :遗传因素 环境因素 （精神刺激、感染、创伤等）自身免疫反应 （体液免疫，细胞免疫）Graves病【 临床表现 】 本病多见于女性，男女之比为 1： 4 6，各年龄组均可发病，以 20 40岁多见。一、 T3、 T4分泌过多所致的临床表现 （一）高代谢 n 常有多食、易饥、疲乏无力，怕热多汗、皮肤温暖湿润，尤以手足掌、脸、颈、胸前、腋下等处为多，皮肤红润，平时可有低热。n 危象时有高热 。（二）神经系统 n 有神经过敏、易于激动、多语多动，烦躁多虑、紧张失眠、思想不集中，有时出现幻觉 。n 偶有抑郁寡言、神志淡漠。n 舌、手有细震颤，腱反射时间缩短。（三）心血管系统 轻者有 心悸 、胸闷、气促，重者可有 心律失常 ，心脏扩大，心功能不全等。 1心动过速 常为窦性，一般每分钟 90 120次，休息或睡眠时仍快，与代谢率升高呈正相关，为本病特征之一。 2 心律失常 以过早搏动较为常见，房性、室性与交界性均可发生，尤以房性者为多，有者呈阵发性或持久性心房颤动和扑动，偶有房室传导阻滞等。3心音和杂音 心脏搏动增强，心尖区第一音亢进，常有 I、 级收缩期杂音，偶可闻及舒张期杂音，部分患者伴二尖瓣脱垂。 4心脏肥大、扩大，甚至发生 充血性心力衰竭 。 5血压变化 收缩压增高，舒张压正常或稍低，脉压增大，有者可呈现水冲脉与毛细血管搏动。 （四）消化系统 n 患者食欲亢进，但体重明显下降 .n 少数患者有厌食、恶心，往往见于高龄患者，其消瘦 更为明显。n 胃肠蠕动增快，消化吸收不良而大便次数增多或呈慢性 腹泻 ，一般大便呈糊状，含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良而呈脂肪泻。n 由于 营养不良 及过多甲状腺素的作用可发生 肝肿大 ，肝功能损害。 （五）运动系统 n 绝大多数患者均有肌肉软弱无力，发展至一定程度可成为特殊的甲亢性肌病，后者有以下几种表现： 眼肌麻痹性突眼症； 急性甲亢性肌病或急性 延髓麻痹 ； 慢性甲亢性肌病； 甲亢性周期性麻痹； 甲亢伴 重症肌无力 。 （六）其他表现 n 女性早期月经减少，继之 闭经 ；男性可阳萎，个别男性有乳房增大。n 甲亢患者有毛发脱落、早生白发，皮肤可出现 白斑 病及胫骨前局限性粘液性 水肿 。n 本病由于消耗增加， 营养不良 和铁的利用障碍，可引起各种 贫血 ，周围血中白细胞总数偏低，淋巴细胞和单核细胞可相对增高，血小板寿命较短，有时可出现紫癜症。 二、 甲状腺肿 1.望 :(注意分度 )一般甲状腺左右两叶呈弥漫性、对称性肿大，峡部也肿大呈蝶形。吞 咽 时上下移动 !2.触 :质软，久病者较韧。也可不对称或有 结节 。可及震颤3.听 :由于甲状腺内血管扩张，血流增多加速，在颈部腺体上下极常可闻及血管杂音。(甲状腺肿 大程度与甲亢轻重一般无明显关系。 ) 甲状腺肿 大三、眼征 可分为非浸润性和浸润性突眼两种类型（一）非浸润性突眼 又称良性突眼，占本病的大多数，一般属双侧对称性，可能由于交神经兴奋，眼外肌群和上睑肌张力增高所致。临床上表现为：1.眼裂增宽（ Dalrymple征）；2.少瞬眼和凝视（ Stellwag征）；3.眼球向下看时，因上眼睑后缩而往往不能随眼球下垂（ Von Graefe征）；4.眼向上看时，前额皮肤不能皱起（ Jofroy征）；5.眼球向内侧聚合欠佳（ Moebius征）。 良性突眼1.眼裂增宽（ Dalrymple征）2.少瞬眼和凝视（ Stellwag征）Von Graefe征Jofroy征（二）浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼或恶性突眼，较少见，但症状较重。1.患者有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，甚而有复视，视野缩小，视力减退。突眼度一般在 18mm以上。2.由于眼球高度突出，眼睑不能闭合，球结膜和角膜经常暴露，易受外界刺激而发生结膜充血、 水肿 、角膜炎、角膜 溃疡 ，严重时会引起全眼球炎以致失明。 四、特殊临床表现 （一）甲亢危象 比较危重1.诱因 为精神刺激、感染、 手术前准备 不充分，131 I治疗等，各种年龄均可发生，但多见于老年患者。2.危象可分为二个阶段：(1)体温在 39 以下、心率在 120 159次分、烦躁、嗜睡、纳减恶心，体重明显减轻等为 危象前期。(2)体温在 39 以上、心率在 160次分以上、大汗、谵妄、昏迷、呕吐、 腹泻 者为 危象期 。(3)发生危象后，临床表现凶险，常因高热、虚脱、心力衰竭 、肺 水肿 、水电解质代谢紊乱而死亡。（二）甲亢性心脏病 甲亢患者心脏受累到何种程度才能诊断为甲亢性心脏病，目前尚无统一标准。有其中以下一项者可诊断为甲亢性心脏病 :1. 心律失常 （主要是心房颤动）2.心脏扩大3.心力衰竭4.二尖瓣脱垂、 心绞痛 或显著心电图改变（三）淡漠型甲亢又称隐蔽型甲亢或无力型甲亢1.多见于老年，神志淡漠，反应迟钝， 消瘦 乏力2.皮肤干燥、较冷3. 常有 心律失常 、心脏扩大、甚至 心力衰竭4.多有食欲减退或伴 腹泻5.一般无突眼，甲状腺轻度肿大6.血清 T3、 T4和甲状腺吸 131I率一般均增高， T3抑制试验呈不抑制反应。 （四）三 碘 甲状腺原氨酸（ T3）型甲亢 1.血清中 T4浓度不高，而 T3增高2.甲状腺吸 131 I率正常或偏高3. T3抑制试验呈不抑制反应4.临床表现较轻 （五）胫前粘液性 水肿 又称浸润性皮肤病变1.大多见于小腿胫前下段，有时可延伸至足背、踝关节及膝部2.皮损常融合形成下肢粗大如 “橡皮腿 “【 实验室和 辅助检查 】 一、基础代谢率（ BMR） 1.正常范围 -10十 15。本病患者一般均高于正常，其增高程度与病情轻重相符。2.临床上以十 15十 30为轻型，十 31十 60为中型，十 61为重型。3.临床上也可用公式估计，方法是禁食 12小时，睡眠 8小时后清晨空腹静卧测脉率、血压，再用下列公式计算： BMR脉率十脉压 -111 BMR 0.75 （脉率十 0.74 脉压） -72 二、甲状腺吸 131I率测定 n 高于正常。 3小时 25， 24小时 45（近距离法）或 65（远距离法），高峰前移。n 如峰值并不前移，宜作干 甲状腺片 或 T3抑制试验，以区别 单纯性甲状腺肿 。后者 T3抑制试验呈可抑制反应（抑制率 50），而甲亢则多属不可抑制反应。 三、血清总 T3、 T4测定 n 血清总甲状腺素（ TT4），总三碘甲状腺原氨酸（ TT3）均高于正常。n 血清游离 T3（ FT3），游离 T4（ FT4）升高。 四、促甲状腺激素释放激素（ TRH）兴奋试验 无 TSH升高反应。 五、其他检查 血白细胞正常或稍低，淋巴细