心脏听诊-中南大学湘雅二医院

心脏 听诊Cardiac Auscultation中南大学湘雅二医院心内科 陈干仁心脏瓣膜听诊区v二尖瓣区v肺动脉瓣区v主动脉瓣区v主动脉瓣第二听诊区v三尖瓣区听诊顺序（逆时针） ：心尖 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区Luisada听诊区 左室区：扩大的心尖部，听诊二尖瓣及主动脉瓣狭窄及关闭不全 右室区：胸骨体下部扩大的三尖瓣听诊区，听诊三尖瓣及肺动脉瓣狭窄及关闭不全 肺动脉区： LSB1-3肋间，扩大的肺动脉瓣区 主动脉区： RSB1-3肋间及主动脉瓣第二听诊区 左房区、右房区及降主动脉听诊区听诊要求 听诊前心中有数 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音 选听诊胸件：膜式听高调，钟式听低调 综合判断：如胸骨左缘收缩期吹风样杂音的鉴别 对医师、病人及环境的要求 听诊与心音图核对心音振幅（响度） 第二心音（心底部）： S21.5倍 S1S2 S2 第一心音（心尖部）：正常心尖部 S1S2S1 S1 第三心音 ： S3占 S2 50%以上 第四心音 ： S4占 S1 30%以上 S： Sound正常心音示意图S1， S2， S3， S4分别为第一，二，三，四心音 M1=S1二尖瓣成分 T1=S1三尖瓣成分 A2=S2主动脉成分 P2=S2肺动脉瓣成分第一心音房室瓣关闭所致 。 S1响度取决于：心肌收缩力 、心室充盈度 及房室瓣位置S1 ： 二、三尖瓣狭窄、房缺（左室充盈 ）、粘液瘤、甲亢、高热、运动、强心剂、心动过速等S1 ： 心肌收缩 、二、三尖瓣关闭不全、舒张充盈 、肥胖、肺气肿、心包积液、心肌炎、心梗、心衰等S1分裂： RBBB（ 右室收缩延迟）正常S1增强S1减弱心底部心尖区心尖区心尖区S1强度改变（ S1增强， S1减弱）正常心底部 S2强度大于 S1， 而心尖区则 S1大于 S2第二心音心室舒张开始时，肺动脉瓣及主动脉瓣关闭导致。 S2 A2 ： 主动脉压力 ，高血压 、动脉粥样硬化等P2 ： 肺动脉压力 ，二尖瓣狭窄、左心衰、 ASD、VSD、 肺心病等 S2A2 ： 低血压、休克、主动脉瓣狭窄、主漏P2 ： 肺动脉瓣狭窄及关闭不全 S2分裂：宽分裂（ A2P2)、 逆分裂 (P2A2)、 固定分裂(A2P2)呼气 吸气第二心音分裂示意图病理性第三心音（室性奔马律）舒张早期血流快速由心房流入心室，使室壁振动。严重心肌损害、收缩无力：心梗、心肌炎、心肌病、心衰二、三尖瓣关闭不全：舒张期经二、三尖瓣口血流左向右分流： VSD、 PDA高排出量：甲亢、贫血、运动、妊娠等病理性第四心音（房性奔马律）v机制： 1、左室舒张末压2、心肌顺应3、左室充盈阻力vS4与 S1分裂鉴别S4 S1分裂音 调 低 钝 响 锐听 诊 器 钟 式 膜式与 呼吸关系 呼气末增 强 不受呼吸影响抬高下肢 增 强 无 改 变S4 S1 S2 S3 额外心音的测量 S4与 S3鉴别S4 S3按摩 颈动 脉 窦 心率 ，与 S1保持恒定 与 S2保持恒定S2与 S3或 S4距离 0.2秒 0.2秒与 A波关系 与 A波一致（同 时 ） 不 一致位置 位于充盈期后部 快速充盈期 顶 端收缩期额外心音q主动脉收缩早期喷射音：瓣膜及主动脉根部振动所致主动脉瓣轻度狭窄（瓣膜弹性好）高血压病主动脉扩张q肺动脉收缩早期喷射音肺动脉瓣轻度狭窄肺动脉高压肺动脉扩张q收缩中、晚期喀喇音：二尖瓣脱垂主动脉喷射音主动脉瓣病变主动脉扩张肺动脉喷射音肺动脉瓣狭窄肺动脉扩张收缩早期喷射音示意图（ E：喷射音）舒张期额外心音 房性奔马律、室性奔马律、重叠型奔马律、四音心律 开瓣音： MS时二尖瓣开放突然停止，反弹至左室 心包扣击音：心室扩张受限、突然中止 肿瘤扑落音：左房粘液瘤，舒张时堵塞瓣口，体位变化 心包摩擦音（ LSB3-4,三相波）四音心律重叠性奔马律四音心律，短暂的舒张期杂音，重叠性奔马律示意图心脏杂音机理 血流加速 狭窄 关闭不全 异常通道 血管腔扩大 心内漂浮物杂音分类 收缩期杂音收缩期喷射性杂音：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等收缩期返流性杂音：二、三尖瓣关闭不全 舒张期杂音舒张期充盈性杂音（隆隆性杂音）： MS及血流快舒张期返流性杂音：主动脉瓣关闭不全 连续性杂音（ PDA） 往返性杂音（ to-fro杂音）VSD+AI、 MI+AI、 AS+AI递减型 递增型 一贯型 菱型 不成型 乐样杂音的形状心电图正常心音收缩期喷射性杂音收缩期乐性杂音收缩期回流性杂音舒张期乐性杂音舒张期充盈性杂音舒张期回流性杂音收缩期 舒张期连续性机械样杂音收缩期 舒张期往返性杂音心脏血管杂音的种类收缩期喷射性杂音 病因：主窄、肺窄、血流量增加、排血速度快、主动脉或肺动脉扩张、功能性杂音、无害性杂音 机理： 1、前向血流通过正常左、右流出道（无害杂音）2、前向血流通过狭窄的 主动脉口或肺动脉口3、大量血流通过正常左、右流出道（甲亢、功能性）4、大量血流经无狭窄但有返流的半月瓣5、前向血流进入扩大的大动脉各种收缩期喷射性杂音（ SEM， Systolic Ejection Murmurs）p无害性 SEMp功能性 SEMp大血管扩张引起的 SEMp左室流出道狭窄 SEMp右室流出道狭窄 SEM无害性收缩期喷射性杂音 无器质性心脏病及生理异常，不包括功能性 30 50儿童及青年 70岁，主动脉瓣退行性硬化常见 肺动脉扩张肺动脉高压，肺动脉瓣 SEM及肺动脉喷射音右室流出道狭窄 多为先天性 狭窄：瓣膜、漏斗部、肺动脉分支 收缩期喷射性杂音 严重性与杂音强度、时间相关 常为先天性肺动脉瓣狭窄左室流出道狭窄的鉴别先天性主 动 脉狭窄获 得性主 动 脉狭