瓣膜麻醉管理

在我国，心脏瓣膜病主要由风湿性心脏病所致。 瓣膜置换手术占全部心脏手术的 1/3左右。 二尖瓣受累率 95% 主动脉瓣受累率 20-35% 三尖瓣受累率 5% 肺动脉瓣受累率 1%病理生理 共同起始点：跨瓣膜的血流异常使心腔的压力或容量负荷增加，使心脏有效 CO下降，病程发展中，机体动用各种代偿机制尽量维持有效 CO。 主线：围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效 CO。示意图有效 COLVLAMS 病理生理狭窄的二尖瓣使血液在舒张期经左房流入左室受阻。CO二尖瓣瓣口面积 舒张期时间 跨瓣压差机体主要通过跨瓣压差来维持有效。窦性心律和足够长的舒张期对于有效也很重要。 图MS 病理生理 狭窄的二尖瓣使血液在舒张期经左房流入左室受阻。图 RV TI LAP PH RV 功能下降 LA扩大 AF（ 30-70%） 左室收缩功能通常正常或轻度受损。（合并冠心病，和左室过小）麻醉要点 维持适度的左房容量负荷。 尽量维持窦性心律，房颤时控制心室率。 避免增加肺循环阻力的因素：低氧、高碳酸血症、酸中毒、低温及交感神经系统激活等。 维持足够的体循环阻力。术前麻醉管理 术前 用药应充分， 口服安定类药物以防止紧张导致的心动过速 及肺水肿 。 吸氧 （纯氧、过度通气） 。 控制心率的药应持续至术前 (强心甙、 受体阻滞剂）。 停用利尿药。术中麻醉管理 足够的前负荷。 控制心率，过快时首选西地兰，其次视情况应用 受体阻滞剂，但要注意其降血压的作用； 体外循环前 发生低 血压 ，应用正肾和苯肾等 受体阻滞剂 。 避免应用 ，因其增加肺动脉压 。 以芬太尼为主的静吸复合麻醉。 停机时应重视肺动脉高压和右心功能不全的发生。 左心功能不全时应用 多巴酚丁胺，米力农 ： 病理生理 时收缩期左室部分血流向左房返流。 为维持前向，容量负荷增加，左室扩大，久之心肌收缩力受损。 左房扩大，发生、。 有效总返流量，维持有效主要是减少返流量。 返流量 返流瓣口面积 返流时间 跨瓣压差麻醉要点 避免心动过缓和过高的左室前负荷，使心室舒张期相对变小，减少瓣口面积和返流量。 维持较低的左室后负荷可减少跨二尖瓣压差，减少返流量以增加前向。 避免负性肌力药，术中、术后可能需应用正性肌力药。 左室功能不全往往被掩盖，会正常，换瓣后，血液不能返回低压左房而发生心功能不全。 图 体外循环前如血压低，可以单次给予麻黄素、多巴胺等正性肌力药处理。 惧用正肾和苯肾等 受体阻滞剂 。 麻醉药物无特殊。病理生理 左室射血受阻致左室压力负荷增加，左室向心性肥厚，舒张顺应性下降，、增加，引起冠状动脉血流减少，心肌氧供氧耗失衡。 心肌顺应性下降使左室的充盈对左房的收缩依赖性增加，可达。 有效下降可致大脑和心肌缺血。 发生心绞痛、心衰、晕厥后自然生存时间为 5、 3和 2年。 房颤、肾衰、低 EF 和高龄是手术高危因素。麻醉要点 窦性心律至关重要。房颤使病情恶化。 维持心率稳定次，避免心动过速。 保证足够的前负荷，使或维持在最佳的高水平。 避免低血压和心动过速，保证冠脉供血。 若入室发生心绞痛，则吸氧。 低血压时，在给予足够前负荷的基础上可给予受体激动剂，尽量避免 受体激动剂。 如发生心绞痛，硝苷应避免应用，因为降低前负荷。 避免应用血管扩张药。 复苏往往有困难 ，可应用多巴胺，麻黄素等，再有困难就二次阻断。 除非疾病晚期，停机时往往不需要正性肌力药辅助。病理生理 时左室容量负荷增加使心室腔增大并有心肌肥厚（偏心性），左室顺应性增加。 心室通过扩大心室腔和增快心率来维持有效，和相似，降低外周阻力可减少舒张期跨主动脉瓣压差，减少返流。 后期，随着收缩功能下降，可出现心衰、心律失常和猝死。麻醉要点 维持正常或偏高的前负荷，维持较低后负荷，减少返流，增加前向。 维持较快心率，次分。从而缩短舒张期，减少返流；升高舒张压。 心功能会受损，可给予正性肌力药。 急性时，强心、降低外周阻力、维持较快心率更为重要。 是禁忌。有效 COLVLA小结 前负荷 正常 正常 偏高 正常偏高后负荷 正常 低 正常