椎间盘源性下腰痛研究进展

椎间盘源性下腰痛研究进展251医院疼痛康复科 贾和平椎间盘疾病概述l 目前临床上能对下腰痛作出正确诊断和治疗的仅占 15%。l 通常突出椎间盘的机械压迫在腰腿痛中的作用最受重视，但许多临床现象无法用机械压迫解释。如 CT或 MRI检查发现正常人群中约 1/3也有椎间盘突出但无任何临床表现，而许多下腰痛病人经影像学检查并无椎间盘突出。l 因此，求解这一难题意义重大。椎间盘疾病概述l 椎间盘疾病是下腰痛的主要根源，常见病变有 :椎间盘突出、椎间盘破裂、椎间盘吸收、椎间盘退变、失稳，椎管狭窄。l 椎间盘突出症和椎管狭窄的诊断和治疗已被广泛研究，因此长期以来椎间盘突出被看作是椎间盘疾病导致疼痛的先决条件。 AnnulusNucleusIntervertebral DIscDisc AnatomyNeural AnatomylSpinal cord descending into the cauda equinal Individual spinal nerves branch off the cord and cauda equinal Note dorsal root ganglia,dorsal rami, and ventral ramiNeural AnatomylIntervertebral foraminaNeural AnatomylThe disc annulus is innervated with nociceptorsNeural AnatomyDisc PathologylInternal disc disruptionDisc Pathologyl Internal Disc Disruptionl Pathology:l Improper stress loading leads to fissures and ingrowth of neural receptorsl Symptoms:l Axial back pain, leg and buttock pain referralDisc PathologylBulging discDisc Pathologyl Bulging or Contained Herniated Discl Pathology:l Annulus weakens, causing bulging, putting pressure on neural receptors and nerve rootl Symptoms:l Mixed pattern of back and leg pain (small contained or central herniations) l Radicular leg painDisc PathologylRuptured discDisc PathologyExtruded or Sequestered Disc, Prolapse Pathology:Annulus ruptures and nucleus prolapses, pressing against nerve rootSymptoms:Radicular leg pain椎间盘源性腰痛概述l 近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖、生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起下腰痛 -称之为椎间盘源性下腰痛。椎间盘源性下腰痛病理变化l 纤维环内裂和或炎性反应 (椎间盘炎 )，这些病理变化称之为椎间盘内紊乱(IDD)，可分为原发性或继发性l 大约 40的慢性下腰痛病人存在 IDDl 其病理学特征是通过纤维环的放射性裂隙和随之的血管化肉芽组织和疼痛神经纤维沿着裂口长入的组织修复过程。椎间盘源性下腰痛致痛原因腰椎间盘被认为是下腰痛的主要起源部位。椎间盘纤维环外 1/3和终板富有窦椎神经支配，这构成了椎间盘源性下腰痛的解剖基础。在生物化学上，损伤或退变的椎间盘可产生多种炎性细胞因子和炎症介质，如 IL-8、 PLA2 TNF等。这些化学物质可以直接刺激椎间盘的伤害感受器引起腰痛，或致敏伤害感受器，使机械刺激激发疼痛。椎间盘源性下腰痛诊断l 只有综合临床表现 ,MRI，间盘造影并排除其它己知的导致慢性下腰痛的病因时才可诊断椎间盘源性下腰痛。 临床特点l 最主要临床特点是 坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧， 病人通常只能 坐 20分钟左右 ，必须起立或行走以减轻疼痛。其原因是 坐位，尤其是坐位前倾时椎间盘内压力最高l 疼痛主要位于 下腰部，有时也可以向下肢放散， 65伴有下肢膝以下的疼痛， 可为单侧。坐位疼痛症状重于站立或行走。l最常见的加重因素是 劳累后 。 影像学特点lX线表现l 常规 X线检查多呈阴性，有时可见 椎间隙稍狭窄 , 骨赘形成或椎间失稳。影像学特点lMRI： 纤维环后方的高信号区及椎间盘显示低信号 ，被认为是 IDD的敏感表现。但不能作为诊断纤维环撕裂和椎间盘源性疼痛的黄金标 准。因有 10 20的椎间盘撕裂患者 MRI可以正常。lMRI的 T2加权像病变椎间盘均显示低信号改变 ,椎间盘变黑（ 黑盘征 ）。MRI表现影像学特点l 尽管 MRI检查在 T2加权上纤维环后方出现的高信号区（ HIZ）被认为对椎间盘源性下腰痛有诊断意义，但 HIZ的出现与纤维环破裂程度相关与椎间盘源性下腰痛患者的腰痛程度无确切关系。lMRI尚不能代替椎间盘造影术。椎间盘造影l. 椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手 段。椎间盘造影阳性表现为 椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼痛 ，并且椎间盘造影显示 纤维环撕裂 。l 但椎间盘造影的价值仍存在很大争议。l椎间盘造影形态l 正常的椎间盘内造影剂分布可呈棉球形，双极形，或长方形，造影剂应限于髓核之内。l 髓核内造影剂形态不规则，密度不均匀，边缘毛糙，占据整个或大部分椎间隙。l 常见的椎间盘撕裂形状有放射形，同心圆形，及横贯形等。椎间盘内造影时显示髓核容积 (含纳造影剂量 )增大，注入造影剂超过 2ml。纤维环破裂时造影剂外溢，沿后纵韧带往下流。椎间盘造影与复制痛l 在病人椎间盘内造影主诉疼痛的同时，通常可见 纤维环撕裂或造影剂外漏 。如果仅有 纤维环撕裂或造影剂外漏，病人没有主诉疼痛， 说明该 椎间盘与病人的疼痛可能无关 。l 在低压力和小剂量的情况下复制与平时同样的疼痛尤其重要。 判断椎间盘造影术的诊断意义 l 应包括四个方面的内容： 椎间盘的形态、椎间盘内压力或容量、病人的主观疼痛反应、邻近椎间盘的疼痛反应。它是目前诊断椎间盘源性腰痛和确定损伤椎间隙水平的最重要手段和方法， 椎间盘造影椎间盘源性下腰痛的诱发因素l 据国外流行病学最近研究报道，吸烟、高血压和冠心病都是发生下腰痛的危险因素，其原因与动脉粥样硬化或动脉栓塞有关。l 以上诱发下腰痛的危险因素同时都伴有高胆固醇血症。这些发现支持这一假说 即动脉粥样硬化是引起下腰痛和椎间盘退行性病变的一个原因。其发病机制可能是椎间盘和小