1处方书写规范及点评培训

处方书写规范及点评药学部2013.10主要内容1 处方书写规范2 处方点评3 临床用药错误案例处方规范管理的目的处方规范管理，目的是提高 处方质量， 提升 用药治疗水平 ，促进合理用药 ，使患者得到及时正确的治疗 、 预防 和 保健 ，保障 医疗安全。处方标准前记 ： 包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。正文 ：以 Rp或 R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记 ：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。一、 处方内容处方标准 普通处方为 白色 。 急诊处方为 淡黄色 ，右上角标注 “ 急诊 ” 。 儿科处方为 淡绿色 ，右上角标注 “ 儿科 ” 。 麻醉药品和第一类精神药品处方为 淡红色 ，右上角标注 “ 麻、精一 ” 。 第二类精神药品处方为 白色 ，右上角标注 “精二 ” 。二、 处方颜色 处方书写规则（一）患者一般情况、 临床诊断 填写清晰、完整、规范 ，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改； 如需修改 ，应当在修改处 签名 并注明 修改日期 。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，书写 药品名称、剂量、规格、用法、用量 要 准确规范 ，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用 “遵医嘱 ”、 “自用 ”等含糊不清字句。处方书写规则（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写 日龄、月龄 ，必要时要 注明体重 。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当 单独 开具。处方书写规则（七）开具西药、中成药处方，每张处方不得超过 5种 药品。（八 )药品用法用量应当按照药品 说明书 规定的 常规用法用量 使用，特殊情况需要 超剂量 使用时，应当 注明原因并再次 签名 。处方书写规则处方书写规则（十）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十一）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内 药学部门留样 备查的式样 相一致 ，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（十二）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂 分别以 片、丸、粒、袋 为单位；溶液剂以 支、瓶 为单位； 软膏 及 乳膏剂 以 支、盒 为单位； 注射剂 以 支、瓶 为单位，应当 注明含量 ； 中药饮片 以 剂 为单位。处方书写规则中药处方书写规范中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求： （一） 应体现 “君 、 臣 、 佐 、 使 ”的特点要求；（二） 剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，以 克 (g)为单位； （三） 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品 右上方 ,并加 括号 ,如 包煎、先煎、后下、冲服另煎 等；中药处方书写规范（四） 对饮片的 产地、炮制 有特殊要求的，应当在 药品名称之前写明 ；（五） 整张处方中药味数要求 横排 及 上下排排列整齐 ；（六） 中药饮片用法用量应当符合药典规定，无配伍禁忌，有 配伍禁忌 和 超剂量 使用时，应当在 药品上方 再次 签名 ；中药处方书写规范（八） 处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型 (水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊 等 )、每剂 分几次 服用、用药方法（ 内服、外用 等）、服用要求 (温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服 )等内容。例如： “每日 1剂 ，水煎 400ml，分 早晚两次空腹温服 ”。u医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的 药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应 和 注意事项 等开具处方。u处方开具 当日有效 。处方的开具处方的开具u处方一般不得超过 7日用量 ；急诊处方一般不得超过 3日用量 ；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当 注明理由 。u第二类精神药品一般每张处方不得超过 7日常用量 。u为门诊癌症疼痛患者开具 麻醉药品、第一类精神药品注射剂 ，每张处方不得超过 3日 常用量； 缓控释制剂 ，每张处方不得超过 15日 常用量； 其他剂型 ，每张处方不得超过 7日 常用量。处方的开具u药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和 配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。处方的调剂药师调剂处方时必须做到 “ 四查十对 ” ：u查处方 ， 对科别、姓名、年龄 ；u查药品 ， 对药名、剂型、规格、数量 ；u查配伍禁忌 ， 对药品性状、用法用量 ；u查用药合理性 ， 对临床诊断 。处方的调剂处方规范的重要性n提高处方质量。n防止重复用药，减少用药错误，避免不合理用药。n促进安全、有效、经济、合理用药，保障医疗安全。n规范医师、药师在促进合理用药方面的专业作用，提高药物治疗水平和医疗质量。 医院处方点评管理规范（试行） 卫医管发 2010 28号2010年 2月 10日“ 处方点评 ” 的实施处方点评专家组处方点评工作小组由 医院药物与治疗学委员会 和 医疗质量管理委员会 领导， 医院医疗管理部门 和 药学部门 共同实施 组织管理处方点评组织管理专家组 工作组医院 药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。由 医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理 等多学科专家组成，为处方点评工作 提供专业技术咨询。处方点评组织管理医院药学部门 应当会同 医疗管理部门 对处方点评小组提交的 点评结果进行审核 ,定期公布 处方点评结果 ,通报不合理处方 ;根据处方点评结果 ,对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行 汇总 和 综合分析评价 ，提出 质量改进建议 。 处方点评结果的应用与持续改进处方点评目的目的一目的二目的三发现 潜在 或 存在 的问题制定并实施干预和改进措施促进临床合理用药处方点评的目的处方点评的内容一、是否有用药指征二、药物选用是否恰当三、剂型或给药途径是否正确四、用法用量是否正确五、联合用药