8妊娠晚期出血20120303

第十二章 妊娠晚期出血第一节 前置胎盘placenta previa 定义 ：胎盘的正常附着处在 子宫体部的后壁、前壁或侧壁 。孕 28周后 胎盘附着于 子宫下段 ，甚至胎盘 下缘达到或覆盖宫颈内口处 ，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。 妊娠晚期出血最常见的原因 发病率为 0.24%-1.57%。 病因 子宫内膜病变与损伤 血液供应不足，为了摄取足够营养，胎盘代偿性扩大面积，伸展到子宫下段。 胎盘面积过大 双胎胎盘发病率高 1倍。 胎盘异常 副胎盘、膜状胎盘（直径30cm）。 受精卵滋养层发育延迟 在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段。 剖宫产剖宫产多次刮宫多次刮宫引产引产 人工流产人工流产上环、上环、多产多产产褥感染产褥感染子宫内膜子宫内膜病变损伤病变损伤分类 以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型 (图 ) 依据处理前最后一次检查决定前置胎盘前置胎盘完全性(中央性 ) 部分性 边缘性内口全部覆盖 内口部分覆盖 不覆盖临床表现 典型症状 -妊娠晚期或临产时发生无诱因无痛性反复阴道流血警戒性出血 贫血、休克 胎先露高浮 胎儿缺氧、窘迫，以致死亡 胎位异常 前置胎盘出血特点类 型 初次出血 出血次数 量完全性 28周左右 频 多 休克部分性 两者之 间 中 中边缘 性 37 40周或临产 后少 少诊断 诊断诊断病史病史 症状症状 体征体征 特殊检查特殊检查l 高危因素高危因素l 无诱因无诱因l 无痛性无痛性l 反复反复l 阴道流血阴道流血贫血貌休克贫血貌休克胎先露高浮胎先露高浮胎儿窘迫胎儿窘迫胎盘杂音胎盘杂音超声检查超声检查l 胎盘前置胎盘前置状态。状态。产后检查产后检查胎盘边缘胎盘边缘黑紫色黑紫色l胎膜胎膜 破口破口小于小于 7cm 阴道检查 仅使用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。五、鉴别诊断 胎盘早剥 帆状胎盘血管前置而破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变如息肉、糜烂、子宫颈癌 。 对母体影响u植入性胎盘植入性胎盘 u产褥感染产褥感染u产后出血产后出血u前置胎盘前置胎盘妊高征对胎儿影响u新生儿死亡新生儿死亡u死产死产 u死胎死胎u早产早产u胎儿窘迫胎儿窘迫u前置胎盘前置胎盘处理 原则 抑制宫缩 控制出血 纠正贫血 预防感染 正确选择结束分娩的时间方法。 在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。 期待疗法 孕妇安全的前提下保胎。 使用于妊娠 36周，胎儿体重 2300g，阴道出血不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者。（一）期待疗法 住院观察 绝对卧床休息，可给镇静剂，（如鲁米那 0.03，或利眠宁 10mg，或安定 5mg，口服3/日。）禁止性生活及阴道检查。 抑制宫缩 舒喘灵、硫酸镁。 纠正贫血 硫酸亚铁 0.3，必要时输血。 预防感染 抗菌素。 促进胎肺成熟 地塞米松 。 严密观察病情，同时进行有关辅助检查 如 B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。 宫颈环扎术 近年来新观点。终止妊娠适应症 孕妇反复多量出血致 贫血或休克 ； 胎龄 36周以后； 胎肺成熟。 胎龄 36周，胎儿窘迫（二）终止妊娠 剖宫产术 是处理前置胎盘的主要手段。 阴道分娩 产褥期应注意 纠正贫血，预防感染 。 紧急转送的处理 大量出血而当地无条件，先输液输血，消毒下阴道填塞，腹部加压包扎，迅速护送转院 。阴道分娩失败产科指征 大量出血部分性完全性剖宫产术剖宫产术剖宫产术 是处理前置胎盘的 主要手段 术前应积极纠正休克，做好防止和抢救出血的一切准备， B超确定胎盘位置。 选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。 胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须及时作徒手剥离。 注射麦角制剂增强子宫下段收缩及按摩子宫，减少产后出血量。 有胎盘植入须作子宫切除方能止血。进展顺利进展顺利情况好情况好 出血少枕先露枕先露边缘性阴道分娩阴道分娩阴道分娩阴道分娩人工破膜胎头下降 胎头不降 出血继续 剖宫产 剖宫产思考题 前置胎盘的类型有那些？ 简述前置胎盘临床表现 前置胎盘期待疗法的适应症？ 前置胎盘终止妊娠的指征是什么？ 前置胎盘剖宫产的指征包括那些？第二节 胎盘早剥placental abruption 定义 ： 妊娠 20周后或分娩期 ，正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部与子宫壁剥离 ，称为胎盘早剥胎盘早剥。 妊娠晚期严重并发症，起病 急 ，进展 快，如处理 不及时 ，可 威胁母儿生命 。 国内发病率 0.46-2.1%病因 孕妇血管病变 子痫前期 慢性高血压 机械性因素 外伤（腹部直接接受撞击），脐带过短、绕颈、绕肢体。 宫腔内压力骤减 羊水过多破膜；双胎妊娠第一胎儿娩出。 子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合征。 其他 吸烟 子宫肌瘤主要病理变化 底蜕膜层出血 血肿 胎盘自附着处剥离。 (图 )病理 病理类型 显性剥离（外出血） （ revealed abruption） 隐性剥离（内出血）（ concealed abruption） 混合性出血（ mixed hemorrhag