dpn的危害性及筛查更新版课件

糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变内容内容 糖尿病周围神经病变流行病学 糖尿病周围神经病变的危害性 2010 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准 糖尿病周围神经病变的预防与治疗内容内容 糖尿病周围神经病变流行病学 糖尿病周围神经病变的危害性 2010 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准 糖尿病周围神经病变的预防与治疗糖尿病及其并发症糖尿病及其并发症 中国糖尿病发病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趋势，据估计 2025年，糖尿病患者将达 3.8亿，中国将达到 59.3百万 1 血糖控制不佳时- 大 /微血管并发症的发生危险均相应增高 3- 随着 HbA1C的升高，微血管并发症发生危险较大血管并发症更高 3。- 糖尿病周围神经病变（ DPN） 是最常见的糖尿病慢性并发症 2之一，严重影响患者生存质量及寿限，并极大程度地增加了卫生保健开支。1.Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary(2003)2.2007中国 2型糖尿病防治指南3.UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12中国中国 DPN的发病率居高不下的发病率居高不下 1991年 1月 2000年 12月 ,中华医学会糖尿病学分会在全国 30个省 /市和自治区内分泌科 24,496例住院 DM患者中进行统计分析- 糖尿病人群中 DPN的发病率为 60.3%- 2型糖尿病患者发病率更高达 61.8%中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 . 中国医学科学院学报 2002； 24： 447-51.患者%多因素共同作用促进多因素共同作用促进 DPN的发生的发生 病因及发病机制尚未完全明了 目前认为是多因素共同作用促进 DPN的发生代谢紊乱遗传免疫等氧化应激神经营养因子缺乏血管 因素DPNA.I.Vinik. Med Clin N Am 2004; 88: 947-999内容内容 糖尿病周围神经病变流行病学 糖尿病周围神经病变的危害性 2010 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准 糖尿病周围神经病变的预防与治疗DPN：显著症状影响患者生活质量：显著症状影响患者生活质量 跨地区痛性 DPN对患者健康状况影响的调查：亚洲、中东、拉丁美洲痛性 DPN患者报告在以下 5方面存在问题的比例显著高于普通人群- 至少 95%的患者报告疼痛 /不适，至少 50%的患者报告日常活动受影响Pain Pract. 2009 Jan-Feb;9(1):35-42. 报告存在问题的患者比例%DPN局部神经病变弥漫性多神经病变自主神经病变累及机体多部位：近 /远端神经、足部 /关节、心血管系统、消化系统、周围血管等糖尿病神经病变的危害性糖尿病神经病变的危害性 致残致残 /致亡致亡严重隐忧致 残 ：严重影响 DPN患者生活质量死 亡 ： 严重危及 DPN患者生存致残致残 截肢：降低生活质量截肢：降低生活质量 糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的 40-70%2 Lancet封面：每 30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢 1 85%的糖尿病足最终截肢 21. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.2. IDF (International diabetes federation). Position statement: The diabetic foot: amputations are preventableLancet封面致残致残 再截肢再截肢 糖尿病累积再截肢率逐年增高！1。 Diabetes Care 29:566570, 2006 致死致死 危及患者生存危及患者生存 约 70% 糖尿病病人截肢 5年内死亡 1 自主神经病变 5年内死亡率约 50%21.Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.2.Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. . 心脏自主神经病变无痛性心肌缺血无痛性心肌梗死猝死随病程延长，随病程延长， DPN患者面临严重生存危机患者面临严重生存危机Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.截肢后至死亡或研究结束（年） 累积生存率 31.9%42.8%P=0.0468.1%的 DPN患者于截肢后 5年内死亡非糖尿病患者糖尿病患者随病程延长，随病程延长， DPN患者面临严重生存危机患者面临严重生存危机0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.90.80.70.60.5时间（年）无事件生存率（%）*无事件生存率：既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。CADN：糖尿病心脏自主神经病变 CADN非 CADN糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率 Valensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343. 内容 糖尿病周围神经病变流行病学 糖尿病周围神经病变的危害性 2010 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准 糖尿病周围神经病变的预防与治疗局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）糖尿病多发性神经病变(DPN)卡压性如正中神经，尺神经，腓神经 远端对称性多发性神经病变 (DSPN) (典型 DPN)多发病灶“多发性神经炎 ” 神经根病变腰骶 ,胸和颈单神经病变非典型 DPNs自主神经DPN主要由 糖毒性 /脂毒性 /氧化应激 等引起，并重点 提出 DSPN概念DN的定义与分类2010ADA指南主要根据发病机制分类Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-9621. 神经病变症状（远端、对称， 排除其他需鉴别诊断的病史 ）2. 体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）3. 神经传导功能诊断标准2010 年 ADA DPN诊疗规范2010ADA提出 DSPN明确诊断标准临床诊断 有 DSPN的症状和体征 疑似 有 DSPN的症状或体征 确诊 有 DSPN的症状或体征 ，同时存在 NCS异常亚临床 仅存在 NCS异常，但不存在症状或体征无 不存在症状 /体征和 NCS异常定义和分类国际上统一对 DPN的简单定义为 “排除其他原因导致的糖尿病患者出现末梢神经损伤的症状或体征 ”2005 ADA 2010 ADASolomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962排除性诊断 (症状或体征）未提出较为严格的诊断标准分级 神经传导功能障碍症状 体征 踝反射0 1a 有 1b 有 有 2a 有 有 2b 有 有或无 有或无 中度减弱Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293.2010 ADA指南提出 DSPN严重程度评估标准2005年 ADA指南未提出 DSPN严重程度评估概念内容内容 糖尿病周围神经病变流行病学 糖尿病周围神经病变的危害性 2010 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准 糖尿病周围神经病变的预防与治疗糖尿病周围神经病变的预防 控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。 加强足部护理 定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次 DPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔 3-6个月进行复查2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范各大指南推荐的各大指南推荐的 简单筛查简单筛查 方法方法学会 指南 压力觉 振动觉 针刺痛觉 温度觉 腱反射2005ADA 的 DPN声明 1（ 10g单丝）（音叉） （踝反射）DPN诊疗规范 2 （音叉） （踝反射）2008加拿大糖尿病指南 3（ 10g单丝）（音叉） 2010 ADA糖尿病指南 4（ 10g单丝）（音叉） （踝反射）1.Diabetes Care.2005;28:956-9622.中国糖尿病杂志 . 2009; 17(8): 638-6403. Canadian Journal of Diabetes. 2008;32:suppl. S1-S2014. Diabetes Care.2010;33:S11-61.神经纤维分类与对应体征检查神经纤维分类与对应体征检查大径纤维 小径纤维A A/ A C C有髓 有髓 薄髓 无髓 薄髓 无髓运动 感觉 自主神经肌肉控制 触觉 , 振动觉 ,位置觉冷觉 ,痛觉 温觉 ,痛觉 心率 , 血压 , 出汗 , 胃肠功能五五 项简单筛查项简单筛查 方法方法踝反射 振动觉 压力觉 针刺痛觉 温度觉操作目的深反射 检查，针对胫神经的传导功能深感觉 评估。初步评估粗感觉纤维的功能深感觉 评估。初步评估粗感觉纤维的功能浅感觉 评估，初步评估细感觉纤维的功能浅感觉 评估，初步评估细感觉纤维的功能判断标准当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为 阳性 ；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为 阴性。 记录患者回答错误的次数。在每侧 3次询问中，患者回答错误2次或 3次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误 0次或 1次，即判断为该侧振动觉存在。任意一侧振动觉缺失，即判断 阳性 ；双侧振动觉存在，则判断为 阴性 。 记录患者未感受到压力觉部位。在每侧 3个部位的检查中，只要有 1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；3个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。任意一侧压力觉缺失，即判断为 阳性 ；双侧压力觉均存在，则判断为 阴性 。 任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为 阳性 ；双侧针刺痛觉均存在，则判断为 阴性 。 记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为 阳性 ；双侧温度觉正常，则判断为阴性 。 糖尿病周围神经病变的治疗对因治疗 ：积极控制高血糖是防治 DPN最根本和最重要的手段- 血糖控制- 神经修复：如甲钴胺- 抗氧化应激：如 -硫辛酸- 改善微循环：如前列腺素 E2- 改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂- 其他：如神经营养对症治疗 ： 主要是针对疼痛的治疗 治疗顺序： 甲钴胺和 -硫辛酸 传统抗惊厥药 新一代抗惊厥药 度洛西汀 三环类抗抑郁药物 阿片类止痛药等2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范糖尿病周围神经病变的治疗控制血糖- 2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低 2 5 % ，感觉神经功能减退的相对危险度 ( R R ) 降低 4 0 %- 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能- 严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作， 还可能诱发急性疼痛性神经病变- 寻找最佳的血糖控制速度非常必要2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范糖尿病周围神经病变的治疗神经修复- 神经损伤通常伴有 节段性脱髓鞘和轴突变性 ，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月- 通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复 - 常用药如 甲钴胺2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范各种复杂机制引发神经损伤，仅关注血糖无法有效避免在糖耐量正常、糖尿病前期就面临着糖尿病周围神经病变 3,4多种因素和复杂机制，导致共同的 DPN病理改变 4-8参考文献3. Ziegler D, et al. Prevalence of polyneuropathy in Pre-Diabetes and Diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy. DiabetesCare,2008;31:464-4694. 中华医学会糖尿病学分会。中国 2型糖尿病防治指南（ 2010年版，讨论稿）5. 糖尿病神经病变发病机制的研究进展 .医学综述， 2007;13(10):761-7626. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 . 糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿） .中国糖尿病杂志 ,2009,17(10):721-7317. Vinik AI., et al. Diabetic neuropathies. Diabetologia.2000;43:957-9738. 刘磊 .糖尿病周围神经病变发病机制研究进展 .南通医学院学服 2004， 24(1):115-117弥可保 有效治疗 DPN所致的共同病理损伤弥可保 独特机制，从 “ 因 ” 而治 6,7,9-11参考文献6. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 . 糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿） .中国糖尿病杂志 ,2009,17(10):721-7317. Vinik AI., et al. Diabetic neuropathies. Diabetologia.2000;43:957-9739. Zhang YF, et al. Mecobalamin. Expert Opin Investing Drug.2008,17(6):953-96410. Okada K, et al. Methylcobalamin increases Erk1/2 and Akt activities through the methylation cycle and promotes nerve regeneration in a rat sciatic nerve injurymodel.Exp