[临床医学]肾性骨病与活性d3的应用

肾性骨病与活性维生素 D3的应用慢性肾脏病的分期 阶 段 描述 分期GFR(ml/min/1.73m2) 相关表 现1 肾损伤 （ GFR正常或增加）90 白蛋白尿、蛋白尿、血尿2 肾损伤 （ GFR轻 度下降）60-89 白蛋白尿、蛋白尿、血尿3 GFR中度下降 30-59 慢性 肾 功能不全、早期 肾 功能不全4 GFR严 重下降 15-29 慢性 肾 功能不全、晚期 肾 功能不全5 肾 衰竭 70肾性骨病的实验室指标 血钙： 在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常，而在低转化骨病中则正常或正常偏高。 血磷： 晚期肾衰患者升高（ GFR降至 25ml/min）。 血 PTH： 升高 ， 全段 PTH（ iPTH）分泌后分解成氨基（ N） 端和羧基（C） 端片段，测定 N端片段比测定 C端对诊断甲旁亢骨病意义更大。 血碱性磷酸酶（ AKP）： 总 AKP：主要反映骨骼与肝脏 AKP的活性，在高转化和混合性骨病中明显升高，低转化骨病患者多正常，但易受肝功能影响。 骨特异性 AKP:由成骨细胞分泌，在骨形成和骨矿化过程中发挥重要作用，对诊断各型骨病具有很高的价值。 血清骨钙素： 反应成骨细胞活性 血 1, 25-(OH)2D3： 肾衰时浓度下降肾性骨病的诊断 病理基础： CKD、 CRF 临床症状：慢性肾衰患者合并骨痛等 血液检查：低钙、高磷、 iPTH、 AKP X-线检查， SHPT可做 甲状旁腺影像学检查 骨活检肾性骨病的治疗原则降低血磷1、 限制磷的摄入 每日摄入量控制于 800-1000mg2、使用磷结合剂： 主要用于饮食限磷仍不能控制者 含钙的磷结合剂，如碳酸钙，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过 1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于 2000mg。） 有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如 Renagel（ Sevelamer HCL），碳酸镧等。 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷（7mg/dl） ,可短期（ 3 4周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3、充分透析，改善血液净化方式 增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。纠正低血钙，防止高血钙 低血钙 补充含钙制剂 VitD3 相对高的含钙透析液 高血钙当血钙 10.2mg/dl（ 2.62mmol/L）时需治疗 减少钙盐摄入 减少与停用含钙制剂 减少与停用活性 VitD制剂 使用低钙透析液（ 1.25mmol/L）甲状旁腺切除是治疗重度甲旁亢伴结节性增生的有效手段药物性切除 甲状旁腺组织局部注射 :溉纯(calcijeet)或无水酒精手术切除 经药物冲击治疗仍不能控制的严重病例 甲状旁腺增生过大或结节形成 药物治疗过程中出现顽固高血钙、转移性钙化活性维生素 D的生物学作用 经典作用调节钙磷代谢 调节 PTH激素分泌骨代谢平衡 非经典作用非经典作用免疫调节免疫调节细胞增生与分化细胞增生与分化抗肾脏纤维化抗肾脏纤维化造血系统造血系统心血管系统心血管系统 活性 VitD3还是细胞循环调节剂 ,影响细胞的增殖 ,分化和凋亡 .通过 VDR作用 ,临床除了治疗肾性骨病外 ,治疗炎症 ,皮肤病 ,骨质疏松 ,癌症 ,和免疫性疾病 .直接作用降低 PTH基因的转录，抑制 PTH的合成与分泌；增加甲状旁腺 VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。间接作用促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制 PTH分泌。骨骼作用 作用于骨骼的 VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对 PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛。1,25-(OH)2 D3的合理应用 SHPT应早期监测，早期治疗，当 GFR 70pg/ml， 4期 110pg/ml， 5期300pg/ml ）1,25-(OH)2 D3治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使 Ca P10.2mg/ml， 应减少或停用含钙的磷结合剂 严重高血钙时应减量或停用 1,25(OH)2 D3 透析患者，可使用低钙透析液（ 1.25mmol/L） 建议于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药 严密监测 iPTH水平，各期 CKD患者均应维持 iPTH在目标范围内 活性维生素 D生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合理的剂量维持（以晚间 810PM服用为好） 5期 CKD患者 PTH不宜抑制过低，应维持在150 300pg/ml为宜。活性维生素 D的来源罗盖全 化学结构带来的优势罗盖全 无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素 D1,25(OH)2D31,25(OH)2D3（ 罗盖全 ）1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羟化酶 1羟化酶1 ,(OH) D3普通 VitD3 25-(OH)D3罗 盖 全 药代动力学特性口服后很快被吸收 , 26小时达血药浓度峰值 , 7小时后尿钙水平增高910小时24,25(OH)2D3 等经肝肾双线排泄80%从肝、胆汁及肠道中排出20%从肾脏排出 半衰期 代谢产物 排泄罗盖全 药代动力学特性6例健康人先后口服相同剂量罗盖全与 1 -(OH) D3后药代动力学比较 罗盖全 4.0ug,po 1 -(OH) D3 4.0ug,po半衰期短，若出现高钙情况，停药后很快缓解，安全可靠罗盖全用药 2小时即迅速达到血药浓度峰值，起效迅速，快速达到最低有效浓度1,25-(OH)2D3的生物利用度为 72.2%,1-(OH) D3为 29.9%1-(OH)