产科麻醉意外的预防和处理

产科麻醉意外的预防产科麻醉意外的预防和处理和处理复旦大学妇产科医院复旦大学妇产科医院复旦大学妇产科医院区分几个概念区分几个概念n 麻醉意外麻醉意外n 麻醉并发症麻醉并发症n 责任事故责任事故复旦大学妇产科医院麻醉意外的影响因素麻醉意外的影响因素病人因素： 特异体质；术前状况麻醉因素： 麻醉选择；麻醉操作；麻醉管理仪器设备因素麻醉医生因素业务技术水平工作责任心复旦大学妇产科医院真正的意外真正的意外n 过敏反应过敏反应n 肺栓塞肺栓塞n 恶性高热恶性高热复旦大学妇产科医院麻醉质量控制麻醉质量控制n 规范科室管理规范科室管理 人员素质教育人员素质教育 业务学习和技术培训业务学习和技术培训 术前准备术前准备 仪器设备仪器设备复旦大学妇产科医院产科麻醉常见的问题产科麻醉常见的问题n 全麻全麻 困难插管困难插管 肺误吸肺误吸n 椎管内麻醉椎管内麻醉 腰麻后低血压心搏骤停腰麻后低血压心搏骤停 全脊麻全脊麻 硬膜外穿破后头痛（硬膜外穿破后头痛（ PDPH） 神经并发症神经并发症 吗啡引起的术后呼吸抑制吗啡引起的术后呼吸抑制复旦大学妇产科医院全麻全麻n 尽管全麻在产科麻醉中的比例非常低，但尽管全麻在产科麻醉中的比例非常低，但在某些情况下是必须的在某些情况下是必须的n 美国的一项调查显示：产妇中麻醉相关的美国的一项调查显示：产妇中麻醉相关的死亡率，全麻与区域阻滞相比大约在死亡率，全麻与区域阻滞相比大约在 16倍以倍以上上n 英国的调查：产妇死亡的主要原因是插管英国的调查：产妇死亡的主要原因是插管困难和肺误吸困难和肺误吸n 重在术前评估和预防重在术前评估和预防Millers Anesthesia. 6th ed.复旦大学妇产科医院一、预防误吸一、预防误吸n 无并发症的产妇可以进饮中等量的清亮无并发症的产妇可以进饮中等量的清亮液体液体n 择期剖宫产的无并发症的产妇麻醉诱导择期剖宫产的无并发症的产妇麻醉诱导前前 2h可以进饮中等量的清亮液体：可以进饮中等量的清亮液体：water, fruit juices without pulp, carbonated beverages, clear tea, black coffee, and sports drinksn 摄入液体的容量大小不比是否含颗粒物摄入液体的容量大小不比是否含颗粒物质更重要质更重要ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843复旦大学妇产科医院n 具有误吸危险因素的病人具有误吸危险因素的病人 (e.g., morbid obesity, diabetes, difficult airway) 或者是具有剖宫产风险或者是具有剖宫产风险的病人的病人 (e.g., nonreassuring fetal heart rate pattern) 应基于个体病人的情况进一步限制摄入物应基于个体病人的情况进一步限制摄入物n 正在分娩的产妇应禁食固体食物正在分娩的产妇应禁食固体食物n 择期手术病人根据摄入食物类型择期手术病人根据摄入食物类型 (e.g., fat content)应禁食应禁食 6 8hn 应在手术前及时使用非颗粒抗酸剂、应在手术前及时使用非颗粒抗酸剂、 H2受体拮受体拮抗剂和抗剂和 /或胃复安预防误吸或胃复安预防误吸ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843复旦大学妇产科医院二、困难气道二、困难气道n The incidence of failed tracheal intubation in the pregnant population is perhaps 8 times higher than in the nonpregnant population.n The first national study of anesthesia-related maternal mortality in the USA revealed that 52% of the deaths resulted from complications of general anesthesia predominantly related to airway management problems.n Soft tissue changes such as airway edema are an invariable association of pregnancy, and this may contribute to difficult intubationKodali BS, et al. Anesthesiology 2008; 108:357复旦大学妇产科医院Fig. Airway pictures prelabor (Samsoon modification of Mallampaticlass 1 airway; A) and postlabor (Samsoon modificationof Mallampati class 3 airway; B).Kodali BS, et al. Anesthesiology 2008; 108:357复旦大学妇产科医院ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843复旦大学妇产科医院椎管内麻醉椎管内麻醉n 腰麻后低血压心搏骤停腰麻后低血压心搏骤停n 全脊麻全脊麻n 硬膜外穿破后头痛（硬膜外穿破后头痛（ PDPH）n 神经并发症神经并发症n 吗啡引起的术后呼吸抑制吗啡引起的术后呼吸抑制复旦大学妇产科医院一、腰麻后低血压一、腰麻后低血压n 低血低血 压压 是是 产妇产妇 腰腰 麻后最常麻后最常 见见 的一种并的一种并 发发 症症n 其其 发发 生率生率 远远 高于非妊娠高于非妊娠 妇妇 女女 n 低低 血血 压压 对产妇的影响对产妇的影响恶恶 心心 、 呕吐甚至呕吐甚至 意意 识丧识丧 失失 、心搏骤停、心搏骤停n 低血低血 压压 对胎儿的影响对胎儿的影响子子 宫宫 胎胎 盘盘 血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神枢神 经经 系系 统统 的的 损伤损伤复旦大学妇产科医院产妇更易发生低血压的原因产妇更易发生低血压的原因1. 妊娠后对局麻药的敏感性增强妊娠后对局麻药的敏感性增强 2. 下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减少少 3. 妊娠时自主神经平衡发生改变，妊娠时自主神经平衡发生改变， 交感神经活交感神经活性相对副交感而言增强性相对副交感而言增强 ， 使产妇易于发生脊使产妇易于发生脊麻后的低血压麻后的低血压4. 妊娠后外周血管对内源性和外源性血管收缩妊娠后外周血管对内源性和外源性血管收缩剂或血管扩张剂的反应均降低，但剂或血管扩张剂的反应均降低，但 以以 1受体受体介导的血管收缩受到削弱的程度更显著介导的血管收缩受到削弱的程度更显著复旦大学妇产科医院预防低血压的预防低血压的 方法方法n 减少局麻药剂量减少局麻药剂量n 减慢注药速度减慢注药速度n 麻醉前预扩容麻醉前预扩容n 预防性使用升压药预防性使用升压药n 早期识别易于发生低血压的高危产妇早期识别易于发生低血压的高危产妇复旦大学妇产科医院胶体溶液扩容胶体溶液扩容n 晶体液在产妇中的扩容效率约晶体液在产妇中的扩容效率约 30，而胶体液，而胶体液可以达到可以达到 100n 麻醉前预扩容尤其是胶体溶液扩容的优点：麻醉前预扩容尤其是胶体溶液扩容的优点： 增加循环血量增加循环血量 增加心输出量增加心输出量 有效维持脊麻血流动力学的稳定有效维持脊麻血流动力学的稳定 预防低血压的发生预防低血压的发生 尤其是显著减少严重低血压的发生率尤其是显著减少严重低血压的发生率n 随扩容的胶体剂量增大，预防作用也越有效随扩容的胶体剂量增大，预防作用也越有效复旦大学妇产科医院n 扩容的优点更主要的反映在扩容的优点更主要的反映在 :1. 能够降低产妇过强的交感神经张力能够降低产妇过强的交感神经张力2. 降低子宫血管阻力降低子宫血管阻力3. 增加子宫胎盘血流增加子宫胎盘血流4. 子宫胎盘血流的增加先于母亲动脉压的子宫胎盘血流的增加先于母亲动脉压的改变改变Gogarten W, et al. Eur J Anaesthesiol, 2005, 22(5): 359 复旦大学妇产科医院麻醉前预测麻醉前预测n 妊娠后自主神经平衡发生改变，交感神经活性妊娠后自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感神经而言明显增强相对副交感神经而言明显增强n 回顾性分析显示，脊麻时由于交感神经被阻断回顾性分析显示，脊麻时由于交感神经被阻断，发生中到重度低血压的产妇其麻醉前基础交，发生中到重度低血压的产妇其麻醉前基础交感张力明显高于发生轻度低血压者感张力明显高于发生轻度低血压者n 基础交感张力更高的产妇可能脊麻后更容易发基础交感张力更高的产妇可能脊麻后更容易发生低血压。生低血压。Hanss R, et al. Anesthesiology, 2005, 102(6): 1086 复旦大学妇产科医院HRVn 一个客观反映自主神经平衡的指标一个客观反映自主神经平衡的指标n 麻醉前将产妇按基础的低频高频比（麻醉前将产妇按基础的低频高频比（ LF/HF）分为两组分为两组结果：结果：n 低低 LF/HF组（组（ 2.5）中）中 17例产妇只有例产妇只有 3例出现了例出现了脊麻后低血压脊麻后低血压平均最低平均最低 SBP为为 10514mmHgn 高高 LF/HF组（组（ 2.5）中）中 23例产妇有例产妇有 20例发生了例发生了脊麻后低血压脊麻后低血压平均最低平均最低 SBP为为 7815mmHgHanss R, et al. Anesthesiology, 2006, 104(4): 635 复旦大学妇产科医院仰卧位应激试验仰卧位应激试验n 麻醉前分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压、心率麻醉前分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压、心率n 如果产妇有易于发生主动脉、腔静脉压迫的倾向，则如果产妇有易于发生主动脉、腔静脉压迫的倾向，则麻醉前在从侧卧位转成仰卧位时就会有阳性的变化麻醉前在从侧卧位转成仰卧位时就会有阳性的变化复旦大学妇产科医院仰卧位应激试验预测脊麻后低血压的敏感度、特异度分别为 69、 92 Dahlgren G, et al. Int J Obstet Anesth, 2007, 16(2): 128 复旦大学妇产科医院二、全脊麻二、全脊麻n 硬膜外穿刺操作仔细防止穿破硬脊膜硬膜外穿刺操作仔细防止穿破硬脊膜n 硬膜外导管加药前回抽防止药物误注蛛网膜下腔硬膜外导管加药前回抽防止药物误注蛛网膜下腔n 给药后密切观察病人给药后密切观察病人n 发生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是没有发现！发生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是没有发现！n 一旦发生全脊麻，气管插管控制呼吸，使用大剂一旦发生全脊麻，气管插管控制呼吸，使用大剂量血管活性药物维持循环量血管活性药物维持循环复旦大学妇产科医院三、硬脊膜穿破后头痛（三、硬脊膜穿破后头痛（ PDPH）n 误穿破硬脊膜后误穿破硬脊膜后 PDPH的发生率高达的发生率高达 70%, 但但也并非所有的产后头痛都源于硬膜穿破也并非所有的产后头痛都源于硬膜穿破n 其它原因包括其它原因包括 : 非特异性头痛非特异性头痛 , 偏头痛偏头痛 , 颅内积气颅内积气 , 脑皮质小静脉血栓形成以及大脑内脑皮质小静脉血栓形成以及大脑内病理改变病理改变n PDPH有有 体位性头痛体位性头痛 的典型特征的典型特征 : 直立位加重直立位加重 , 平卧位缓解平卧位缓解复旦大学妇产科医院预防预防 PDPH的方法的方法n 通过硬膜外穿刺针或留置于硬膜外的导管通过硬膜外穿刺针或留置于硬膜外的导管将将 2030ml的胶体液注入硬膜外腔的胶体液注入硬膜外腔n 硬脊膜穿破后导管鞘内原位留置硬脊膜穿破后导管鞘内原位留置 24hn 术后平卧三天，加强补液术后平卧三天，加强补液Baraz1 R, et al. Anaesthesia, 2005, 60:673复旦大学妇产科医院PDPH的治疗的治疗n 加强补液加强补液n 咖啡因咖啡因 : 缺点缺点 药效一过性、失眠药效一过性、失眠n 非甾体抗炎药非甾体抗炎药n 阿片类镇痛药阿片类镇痛药n 5-羟色胺受体激动剂舒马曲坦羟色胺受体激动剂舒马曲坦n 硬膜外血填充硬膜外血填充复旦大学妇产科医院硬膜外血填充硬膜外血填充n The definitive treatment for PDPH n In 71% of units, it was performed after the failure of conservative measures.n Complications: the risk of another dural puncture, back pain and infectionn Before blood patching : check the patients temperaturecount white blood celltake blood for culture and sensitivity Baraz1 R, et al. Anaesthesia, 2005, 60:673复旦大学妇产科医院四、神经并发症四、神经并发症Commonly associated factors:n neurotoxic drugsn antiseptic solutionsn trauma to nervous tissuen bacteriologic contaminationn epinephrinen hypotensionn bleedingn cerebrospinal fluid leakagen patient positioning n the nature of the surgical (obstetric) procedure. Common mechanisms of injury :n direct trauman meningeal inflammationn neural tissue compressionn chronic progressive degenerative processesn vascular compromisen low cerebrospinal fluid pressuren positioning with resultant peripheral nerve damage复旦大学妇产科医院Diagnosis of a suspected neurologic compromise History n Identify preexisting diseasen Ascertain distribution of symptomsExaminationn Clinica