mods诊治策略_

MODS诊治策略 【 概述 】一、发展史1973年， Tilney等报道 18例腹主动脉瘤破裂，经手术导致相继发生的器官功能衰竭1975年， Baue开始使用多器官衰竭（ multiple organ failure， MOF） 术语1980年， Fry制定了 MOF诊断标准我国儿科界【 概述 】二、 MSOF（ multile system organ failure） 现况定义 发病形式1.迟发 型2. 速 发 型病死率【 概述 】SIRS(Systemic Inflammatory Response Syndrome) SIRS（ 全身炎症反应综合征） 成人诊断标准 小儿 SIRS诊断标准成人全身炎症反应综合征诊断Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS符合以下两个以上条件和任何一种原发病：l 体温 38 或 36l 呼吸频率 20次 /分或 PaCO2 4.3kPa (32mmHg)l 白细胞计数 12.0109/L或 4.0109/L或幼稚中性粒细胞 10%l 心率 90次 /分原发病：感染 肠内毒素 缺血 多发性创伤 胰腺炎 热损伤 休克 中毒。ACCP/SCCM Consensus Conference. Crit Care Med, 1992小儿 SIRS的诊断标准Hayden, 1994, J Pediatr符合以下两个以上条件即可诊断 :l体温 38 或 36l心率大于各年龄组正常均值加个标准差l呼吸频率大于各年龄组正常均值加个标准差或 PaCO2 4.3kPa (32mmHg)l白细胞计数 12.0109/L或4.0109/L或杆状核 细胞 0.10SIRS与 MODS（ multiple organ dysfunction syndrome）SIRS是指机体 对严 重感染、 创伤和缺氧等所 产 生的 应 激反 应 。在 严 重感染 时 ， 细 菌的毒素激活吞噬 细 胞等， 释 放大量炎症介 质 及 细 胞毒素，内皮 细 胞受 损 ， 进 一步瀑布 样释 放氧自由基和脂 质 代 谢产 物，引起 组织细 胞损伤 ， 导 致 MODS。SIRS临床表现全身高代谢状态 高动力循环状态 过度炎症反应 SIRS临床分期1、败血症或全身感染 SIRS早期 2、败血症综合征 3、早期败血症休克 4、难治性败血症休克 5、 MODS 6、 死亡 SIRS病例中器官功能不全发生频度及相关病死率功能不全的器官 例次 死亡例数 病死率（ % ） 肺 95 22 23.2 心血管 68 23 33.8 脑 22 16 72.3 胃 肠 道 21 4 19.1 肾 11 5 45.5 血液 7 4 57.1 肝 脏 4 3 75.0 系统器官衰竭的发生率和次序【 概述 】MSOF与 MODS 应 用 MODS这 一概念有利于 MSOF的早期 诊 断及早期治 疗 ，国内急救学者多主 张 采用 MODS这一术语 。 【 概述 】CARS， SIRS， MODS， MSOF的关系：CARS（ 代偿性抗炎症反应综合征）是指机体处于易感性，易引发全身感染，当炎症反应占优势时表现为 SIRS。CARSMODS MSOFSIRSMODS区别 于其它器官衰竭的临床特点1. 发病前器官功能良好，发病中伴应激、 SIRS；2. 不是原发因素直接损伤的器官；3. 二次打击，常有几天的间隔；4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化 没有特异性；5. 发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；6. 可逆转，一旦治愈不留后遗， 不会转入慢性阶段。【 发病机制及病理生理 】尚不十分清楚，多数学者认为：各种侵袭因 素、机体的防御机制及危重病抢救中的医源性因素，互相影响，互相关联。一、侵袭因素（一）介 质 的作用 Eiseman等 报 告 69% 的 MSOF患者由感染引起（大 肠 杆菌， 绿脓 杆菌）；Fry的 38例 MSOF患者中 34例存在 败 血症；革 兰 阴性菌 败 血症者， 20-40% 发 生感染性休克，且 MSOF常 为 其最 终结 局。组织缺血再灌注损伤巨噬细胞 TNF,IL-1 PLA2IL-6,IL-8 化学趋化作用 PAF 二十烷酸中性粒细胞 内皮细胞 毒素 ,细 菌易位 中性粒细胞介导的组织损伤 直接体液组织损伤胃肠道溃疡或细菌易位 呼吸衰竭 肝功能不全 肾功能衰竭图 1 内源性介质与 MODS一、侵袭因素补 体激活 激活后的 C3a及 C5a， 刺激肥大 细 胞和血小板 释 放 组织 胺而增加血管通透性，收 缩 血管平滑肌； C3a抑制免疫功能，是感染 难 以控制的原因之一； C5a附着在细 胞膜上，形成 C6-9的作用点， 损 害 细 胞膜；此外， 补 体激活亦可激活中性粒 细 胞及凝血系 统 ， 导 致血管内皮 损 害及 DIC脓毒败血症 、休克 一、侵袭因素中性多形核粒细胞（ PMN） PMN被激活后，聚集、粘附在血管内皮上，形成白细胞微血栓；释放蛋白酶类如溶菌酶、组织蛋白酶、弹性蛋白酶等，损伤内皮细胞，引起血管通透性增加 ； PMN可合成及释放活性氧，导致全身及局部组织细胞损伤，甚至死亡。白三 烯 （ LT） LT失控 释 放，可 导 致血循 环 量减少、灌注障碍、心功能减退及DIC等。 一、侵袭因素 -IL 白 细 胞介素（ IL） IL-2具有 细 胞毒性，引起血管阻力下降、血 压 降低、心 脏 指数升高、血管通透性增加（间质 水 肿 并循 环 血量不足）等， IL与 补 体系 统 、 TNF、 PLA类 等相互刺激， 恶 性循 环 。 一、侵袭因素肿 瘤坏死因子（ TNF-） 作用机理：（ 1）激活 PMN， 使其表面表达白 细 胞（ WBC ） 分化抗原 CD11/CD18复合物，同时 激活血管内皮 细 胞（ VEC）， 表达 细 胞间 粘附分子（ ICAM-1） 与内皮 细 胞（ EC）粘附分子（ ELAM-1）， 导 致 WBC-EC 间 相互作用， 释 放大量活性氧及 弹 性蛋白 酶 ， 对VEC及器官主 质细 胞 损 害， 细 胞膜受 损 ，细 胞内 钙 超 载 ， 导 致 细 胞自身灾害性破坏。 -TNF-作用机理作用机理一、侵袭因素 -TNF-作用机理（ 2）刺激 VEC表达 组织 因子，抑制凝血 酶 调节 蛋白的表达，抗凝活性下降；抑制 VEC表达 组织 型 纤 溶 酶 原活化素， 导 致 纤 溶活性下降；引起 诱 生型 NO合成 酶 活性增加， NO大量生成， 导 致微循 环 淤血，微血栓形成。一、侵袭因素 -TNF-作用机理（ 3）通 过 下丘 脑 垂体前叶 肾 上腺皮质轴 ，使糖皮 质 激素分泌增加；通 过 交感 肾 上腺髓 质 使儿茶酚胺分泌增加， 导 致糖原及脂 类 分解。（ 4） 过 量分泌的 TNF， 促使 VEC及器官主质细 胞 产 生 细 胞凋亡（ Apoptosis）， 病理状态 下，引起不 应 淘汰的大量 细 胞 发 生凋亡，势 必 导 致或加重 MSOF的 发 生 发 展。（二）播散性血管内凝血（二）播散性血管内凝血（ DIC）严重创伤、大手术及大面积烧伤等 大量组织细胞坏死 释放组织凝血因子 启动外源性凝血途径 DIC严重感染时血管内皮细胞受损 产生前凝血活性因子 微血栓形成炎症介质释放，补体系统激活 加重微循环障碍 血小板释放介质触发内源性凝血系统 加重缺氧缺血损害 加重炎症反应DIC循 环 中微聚物增多，消耗 纤维连 接蛋白（ Fn）， 造成 MSOF加重 一、侵袭因素 -低灌注 损 害 （三）低灌注及再灌注损害低灌注 损 害 严 重感染、休克等可造成组织细 胞低灌注状 态 ， 导 致 细 胞低氧性及代 谢 紊乱性 损 害。病理解剖可 见线 粒体内膜通透性增加， 线 粒体 肿胀 ，内膜 组织结构改 变 ，影响其氧化磷酸化功能及内膜 转 运功能， 导 致 线 粒体内 钙 水平升高、 ATP合成减少。缺氧的溶 酶 体 释 放溶 酶 体 酶 ， 导 致细 胞自溶及其他 细 胞 损 害。 一、侵袭因素 -再灌注损害再灌注损害（ reperfusion injury） 是指机体或器官经数分钟或数小时缺氧缺血低灌注状态，又重新获得氧合血液灌注后，组织细胞发生一系列非缺氧缺血性损害。其原因：1.缺氧缺血后 组织细胞 ATP迅速耗竭，导致 Ca2从线粒体及内质网中释出，恢复灌注后，由于能 依赖泵尚未恢复，造成细胞外液 Ca2大量内流，产生钙超载（calcium overload）。 一、侵袭因素 -再灌注损害2.缺氧缺血的线粒体氧化磷酸化功能障碍 ，ATP降解，恢复灌注后，随循环恢复而来的Ca2在细胞尚缺乏 ATP的状况下， Ca2内流，使黄嘌呤脱氢酶变为黄嘌呤氧化酶，后者使ATP的降解产物黄嘌呤及随血液进入的氧分别转换为超氧阴离子自由基及尿酸。自由基中的羟基基团（ OH） 可损伤 DNA， 使蛋白酶抑制剂失活，造成组织损伤，作用于透明质酸可使之解聚，而使通透性增加引起水肿；自由基对生物膜的损害：线粒体膜受损，则能量生成障碍，溶酶体膜受损，组织自溶；血小板膜受损，血小板凝聚形成血小板凝聚物，产生 DIC。 一、侵袭因素 -再灌注损害3.缺氧 再灌注 Ca2 内流 激活 PLA2， 释放花生四烯酸，产生生物活性极强的多种自由基中间体、 TXA2、