[医药]第二届nccn亚洲学术会议恶性淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤指南更新： 2009Andrew Zelenetz, MD, PhDChief, Lymphoma Service, MSKCCChair, NCCN NHL Panel2009年的更新 新指南 免疫分型 皮肤 B细胞淋巴瘤 肝炎再激活 肿瘤溶解（本幻灯未涉及） 主要更新 慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 次要更新 做了许多改动以改善指南的实用性及准确性 (未涉及 )免疫分型指南WHO分类原则 细胞谱系是疾病定义的出发点 B、 T或 NK 细胞 每种疾病都是具有临床和实验室特征的独立实体 形态学 免疫表型 遗传学特征 临床表现与病程 疾病累及部位常常是重要的生物学特征性标志 临床特征的应用是一个新的方面；诊断并非凭空而造 2009年 9月更新分类 WHO淋巴组织肿瘤分类 (2008) B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤， NOS B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常 B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有 t(v;11q23); MLL 重排 B淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有 t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有超二倍体 B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有亚二倍体 (亚二倍体 ALL) B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有 t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1; (TCF3-PBX1) T淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 /小淋巴细胞淋巴瘤 前 B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤 /白血病，未分类 * 脾弥漫红髓的小 B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 -变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症 重链病 Alpha重链病 Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤 ) 结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫大 B细胞淋巴瘤 (DLBCL)， NOS 富含 T/组织细胞的大 B细胞淋巴瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的 DLBCL，腿型 老年性 EB病毒阳性的 DLBCL 与慢性炎症相关的 DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大 B细胞淋巴瘤 血管内大 B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大 B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大 B细胞淋巴瘤 多 中心 Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类型 ,，具有介于弥漫大 B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大 B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征 前 T细胞白血病 大颗粒 T淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性 NK细胞白血病 儿童系统性 EB病毒阳性的 T细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤 成人 T细胞白血病 /淋巴瘤 结外 NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性 T细胞淋巴瘤 肝脾 T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征 原发于皮肤的 CD30阳性的 T细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 CD4阳性小 /中间 T细胞淋巴瘤 外周 T细胞淋巴瘤， NOS 血管免疫母细胞性 T细胞淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤， ALK阳性 间变性大细胞性淋巴瘤， ALK阴性 霍奇金淋巴瘤 结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD) 早期损伤 浆细胞增生 感染性单核细胞增多样PTLD 多形性 PTLD 单一形态的 PTLD (B- 及T/NK-细胞型 ) # 典型霍奇金淋巴瘤型 PTLD # 前体细胞 侵袭性 B细胞 成熟 T/NK细胞 HL和 PTLD惰性 B细胞免疫分型指南 准确诊断是获得最佳治疗效果的基础 鉴于 WHO分类复杂，因此制订了免疫分型指南 该指南以细胞大小、形态学特征以及有限的抗体为基础 例如：淋巴结活检显示以小细胞为主， CD20+、CD10+、 CD5- （滤泡性淋巴瘤）B细胞抗原阳性（ CD9、 CD20、 CD79a、 PAX5）小细胞 ： 慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤（ CLL/SLL） 套细胞淋巴瘤（ MCL） 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞性白血病 （ HCL） 淋巴浆细胞淋巴瘤（ LPL） 结外边缘区淋巴瘤（ MALT 淋巴瘤） 淋巴结边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤（ FL）B细胞抗原阳性（ CD9、 CD20、 CD79a、 PAX5）小细胞：试剂盒： CD5、CD10、 CD23、CD25、 CD103CD5+CD23+CD5-CD23-CLLMCL细胞周期蛋白 D1-t(11； 14)-细胞周期蛋白 D1+t(11； 14)+小细胞（续）CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD25+CD103-BCL6+BCL2+t(14;18)+HCL 膜联蛋白 1+细胞质 IG-细胞质 IG+ 形态学（ MZ型，类浆细胞特征），遗传学（ del 7q） 临床特征（脾大、骨髓侵犯、副蛋白）MZL假滤泡型，临床特征（ BM）CD5- CLL 形态学（ MZ型） 临床特征（结外、脾）LPLvsMZL皮肤 B细胞淋巴瘤原发皮肤 B细胞淋巴瘤定义 DLBCL，结内型 皮肤型 DLBCL 表现于皮肤的 B细胞淋巴瘤 完整的分期显示无皮肤外病变的证据 体格检查 CT C/A/P 骨髓活检 PETEORTC WHO WHO-EORTC(WHO 2008)免疫细胞瘤 (边缘区 B细胞淋巴瘤 ) 结外边缘区 B细胞淋巴瘤 , MALT型 原发皮肤边缘区 B细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 原发皮肤滤泡中心淋巴瘤腿型大 B细胞淋巴瘤弥漫大 B细胞淋巴瘤原发皮肤弥漫大 B细胞淋巴瘤，腿型血管内大 B细胞淋巴瘤 原发皮肤弥漫大 B细胞淋巴瘤 ,其他类型皮肤淋巴瘤的分类惰性 侵袭性临床特征原发皮肤边缘区 B细胞淋巴瘤 临床特征 红色丘疹、斑疹、小结节、罕见溃疡 四肢末端 躯干 头部 生长缓慢 / 自发缓解 与 Borrelia螺旋体相关 虽然发生率不高 偶对抗生素治疗有效 治疗 观察 局部用药 表面用药 有应用利妥昔单抗、抗生素、干扰素 的 个案 /小样本研究原发皮肤边缘区 B细胞淋巴瘤：表现多样原发皮肤边缘区 B细胞淋巴瘤 病理特征： 非表皮性 结内弥漫性浸润 部分为大细胞 反应性 T细胞 免疫表型 CD20、 CD79a阳性 CD5、 CD10、 BCL6阴性 轻链限制性 分子学 IGH克隆重排 常见 t(14;18)(q32;q21) IGH (14) 与 MALT1 (18)相邻 远离 FL中见到的 IGH-BCL2 易位原发皮肤边缘区 B细胞淋巴瘤CD20 (B-cell)CD3 (T-cell)B细胞表型 克隆轻链限制KappaLambdaReddy et al, ASCO 2007, a8028原发皮肤边缘区 B细胞淋巴瘤 (PCMZL) PCMZL的临床转归 斯坦福大学一项包含 58例患者的回顾性分析显示 10年总生存率（ OS）为 93% 10年疾病相关生存率（ DSS）为 100%临床特征：原发皮肤滤泡中心淋巴瘤 (PCFCCL)及原发皮肤弥漫大 B细胞淋巴瘤，腿型 (PC-DLBCL-腿型 )PC-FCCL 常见 头皮 /前额 躯干 四肢末端 孤立 /成组斑块、结节或瘤块 散在性病灶比较不常见 生长缓慢 自发性消退 皮肤外播散罕见PC-DLBCL-腿型 罕见 LE 其他任何部位 老年人更常见 PC-FCCL或 PCMZL皮肤外侵犯更常见且发生早 生长迅速原发皮肤滤泡中心淋巴瘤：不同表现原发皮肤弥漫大 B细胞淋巴瘤，腿型病理学特征 : 原发皮肤滤泡中心淋巴瘤 (PCFCCL) 及原发皮肤弥漫大 B细胞淋巴瘤，腿型 (PC-DLBCL-腿型 )PC-FCCL 表皮少见 中心细胞与中心母细胞混合 大细胞数量不等 滤泡性或弥漫性 常见反应性 T细胞 CD10、 BCL6+PC-DLBCL-腿型 表皮少见 中心母细胞与免疫母细胞弥散 扩展至皮下脂肪 常见有丝分裂象 小 B细胞或 T细胞少见 MUM1+、 BCL2+、 FOXP1+皮肤淋巴瘤的结果Zinzani et al. J Clin Oncol 24:1376-1382. March 2006总生存率 无病生存率百分比 百分比LBCL，腿型局部 /扩散单个年年除 MF/SS外的皮肤淋巴瘤 TNM分类TT1T2T3孤立的皮肤受累T1a：单个孤立病灶直径 5cm局部皮肤累及：局限于 1处身体部位或 2处相邻身体部位的多个病灶T2a：所有病灶包围在直径 15cm 30cm的圆形范围内累及全部皮肤T3a：累及 2处非邻近身体部位的多个病灶T3b：累及超过 3处身体部位的多个病灶NN0N1N2N3淋巴结无临床或病理受累1处引流目前或之前皮肤受累的外周淋巴结区域受累2处或更多的外周淋巴结区域受累或不引流目前或之前皮肤受累的任何淋巴结区域受累中心淋巴结受累MM0M1无皮肤外非淋巴结病变的证据出现皮肤外非淋巴结病变T（皮肤受累）分类的身体部位头颈胸部左臂上部左臂下部和手腹部和生殖器左腿上部左腿下部和足部右上臂右下臂和手右腿上部右腿下部和足部上背部下背部和臀部原发皮肤边缘区或滤泡中心 B细胞淋巴瘤分期 初始治疗孤立 /局部，T1-2(Ann Arbor IE期）局部放疗或切除或观察 (部分患者 )或局部表面 (部分患者 )后续治疗持续或进展性病变局部广泛病变（皮肤外病变）广泛病变（仅限于皮肤）按 FOLL-2治疗观察或切除或局部表面或注射类固醇或局部放疗复发病变见 CUTB-3CR/PR皮肤 MZL/FC淋巴瘤组织学类型为惰性治疗 例数 完全缓解率（CR）复发 皮肤外复发 5/10年总生存率（ OS）ALL 416 90% 44% 6%-11% 96%/90%XRT 217 98% 49%化疗 +/- 放疗 96 80% 52%切除 103 97% 35%Zinzani et al. J Clin Oncol 24:1376-1382. March 2006Senff, N. J. et al. Arch Dermatol 2007;143:1520-1526.无病生存率无复发生存率皮肤 B细胞淋巴瘤 ： 放疗的结果累积生存率 累积生存率无病间期（月） 随访期（月）原发皮肤边缘区或滤泡中心 B细胞淋巴瘤分期 初始治疗广泛病变（仅限于皮肤）， T3观察或利妥昔单抗或局部表面或为缓解症状进行局部