常见呼吸系统感染性疾病的诊治

常见呼吸系统感染性疾病的诊治山东省烟台毓璜顶医院医学博士 王金德概 述概念 呼吸系统感染：1，上呼吸道感染（简称 “上感 ”）2，下呼吸道感染（气管 -支气管 -肺实质感染）病原学诊断的价值 目前， 90%以上的下呼吸道感染是靠经验性治疗来选择抗菌药的！呼吸道感染病原学诊断的价值： 1，特异性差：口咽部常驻病原体污染，不作上、下呼吸道粘液或痰的鉴别； 2，阳性率低：留痰前多数已经应用抗生素治疗，某些病原体本身培养困难； 3，标本取样困难：无痰或少痰，痰液粘稠，送检保存困难。新的分类法 新的分类方法 1999 年， 社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南 ：基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法，具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。 新分类方法的局限性：病原体多种多样、宿主基础状况多种多样、临床及影像学表现缺乏特异性、呼吸道感染的复杂性。社区下呼吸道感染的分类 1，急性气管 -支气管炎； 2，慢性支气管炎急性发作； 3，社区获得性肺炎； 4，支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部感染； 5，肺脓肿 /脓胸； 6，其他肺部基础病合并感染； 7，肺结核。常见社区获得性肺炎的分类 1，普通社区获得性肺炎： （ 1）细菌性肺炎 （ 2）非典型肺炎 2，病毒性肺炎 3，流感病毒后肺炎 4，慢性酗酒者肺炎 5，护理院获得性肺炎（ NHAP） 6，吸入性肺炎 7，慢性皮质激素治疗者肺炎 8，器官移植受者肺炎 9， HIV感染者肺炎 10，非典型分枝杆菌肺炎 11，奴卡菌肺炎 12，真菌性肺炎各 论上呼吸道感染 1，病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及某些肠道病毒。 2，细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。上呼吸道感染 临床类型： 1，普通感冒：鼻病毒。 2，急性咽炎：腺病毒。 3，咽 -结膜热：腺病毒。 4，疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。 5，急性阻塞性喉 -气管炎：流感 /副流感、合胞病毒。 6，细菌性咽 -扁桃体炎：溶血性链球菌。急性气管 -支气管炎 病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或冷空气、粉尘过敏。 上感症状 +咳嗽、（咳痰），呼吸音粗糙、散在罗音。 胸透，血常规，必要时痰涂片或培养。 对症处理。考虑百日咳，选用新型大环内酯类。 咳嗽 2周以上，伴发热、寒战：胸部平片。慢性支气管炎急性发作 病毒占 20%50%，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。衣原体占 5%。 咳嗽、脓性痰、呼吸困难。 发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规，必要时痰培养。 综合处理。 重症应选用有效抗菌药物， 714天。 心肺功能状态影响预后。细菌性肺炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛。 胸部平片、血常规、痰培养。 重症需住院治疗，首选二、三代头孢类（如头孢噻肟、头孢曲松）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星） +大环内酯类抗生素。 心肺功能状况、免疫功能决定预后。非典型肺炎（非动物源性） 嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。 均可影响肺外器官。尤其军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等。 难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠血清学检查。 青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。 治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。非典型肺炎（动物源性） 鹦鹉热衣原体（鹦鹉等禽类）、 Q热贝纳特柯克斯体（羊、临产的猫）、土拉热弗朗西丝菌（兔、鹿）。 动物接触史。 肺外症状多见。 血清学诊断。 治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。 Q热合并 SBE者疗程宜长。病毒性肺炎 流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。 咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、肺间质浸润。 血清学诊断。 主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可能有效。皮质激素是一柄 “双刃剑 ”。 预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。流感并发细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。 症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明显。 易出现肺内空洞。 痰培养常见金黄色葡萄球菌。 往往继发或重叠于流感肺炎。 选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时针对 MRSA。慢性酗酒者肺炎 肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 砖红色胶冻样痰。 易形成肺内空洞、脓胸。 痰培养：肺炎克雷伯杆菌。 首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。 产 ESBL菌株，选用亚胺培南、美罗培南。护理院获得性肺炎 流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体。 老年、糖尿病患者居多。 类似慢支急性发作或普通社区获得性肺炎。 胸部平片、血常规、痰培养。 重症住院治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松 +强力霉素。吸入性肺炎 厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。 多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与体位有关。 痰厌氧菌培养方有意义。 常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素或大剂量青霉素 +头孢曲松。支气管扩张症、囊性肺纤维化合并肺部感染 铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。 大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺功能减退。 痰培养！ 首选派拉西林 +三唑巴坦，替卡西林 +克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。次选氨基糖苷类 +氟喹诺酮类。 针对洋葱假单胞菌： TMP/SMX，氯霉素。慢性皮质激素治疗者肺炎 曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。 免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病变进行性加重。 肺活检！ 曲霉菌：首选伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑。次选两性霉素 B。 卡氏肺孢子菌： TMP/SMX、喷他脒。发现肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行抗卡治疗。器官移植受者肺炎 巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。 器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周围浸润影伴低氧血症进行性加重。 痰培养、肺活检。 更昔洛韦， TMP/SMX或喷他脒。HIV阳性患者肺炎 细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌，结核杆菌。 影像学上易形成间质性病变。卡肺往往有低氧血症，进行性加重。 痰 /血培养！ 普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。非典型分枝杆菌肺炎 鸟 -包内分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。 免疫损害宿主。单发或多发浸润影。 痰培养。抗酸染色注意区别人型结核杆菌。 乙胺丁醇 +克拉霉素 +左氧氟沙星。奴卡菌肺炎 星形诺卡菌、巴西诺卡菌。 肺下叶多见，呈高密度团块影，一般不形成空洞。常侵犯神经系统，可穿透皮肤形成窦道。 痰培养生长缓慢。痰涂片可有特异发现。 首选 TMP/SMX，次选二甲胺四环素。长期乃至终生用药（ HIV阳性患者）。肺脓肿 /脓胸 口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。 发热伴肺内单发或多发空洞。 痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。 疗程长达 36个月，必要时外科处理。克林霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺酮类。必要时选用首选派拉西林 +三唑巴坦，替卡西林 +克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。真菌性肺炎 念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属。 除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病。 久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类药物。 可表现为支气管炎、支气管肺炎、肺炎、肺脓肿，可形成慢性肉芽肿，重症可发生全身播散性感染。肺结核 人型结核杆菌占绝大部分，少数为牛