心力衰竭的护理

主要内容 概念 案例 病因与病理生理 临床表现 辅助检查及诊断 治疗要点 实施护理概念 ：各种心脏疾病导 致心肌 收缩力下降，心 排量 减少，出现肺循环和 （或）体 循环静脉瘀 血的临 床综合征。疾病概要 心力衰竭的分类按发生速度分按发生部位分按 性 质 分急性心力衰竭慢性心力衰竭 较常见左心衰右心衰全心衰收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭案例患者：安玉生 男 74岁主因：间断咳嗽、咳痰 20年，胸闷、气短 3年，加重 1周现病史：近 3年患者每次受凉后咳嗽、咳痰加重，伴胸闷、气短，平素日常或休息时自觉胸闷、气急。患者及家属均未重视。于入院前 1周因受凉后出现咳嗽咳痰，咳黄色痰，量少，易咳出，以晨起明显，伴胸闷、气喘加重，平地行走数分钟自觉气短，被迫停步休息。口唇及四肢末梢发绀，双下肢轻度凹陷性水肿。病程中患者神清，精神欠佳，睡眠及饮食欠佳，大便正常，小便量少。一、病因及病理生理1、原发性心肌损害缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷）-如高血压等 容量负荷过重（前负荷）-如心瓣膜反流性疾病（一）病因（二）诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染 心律失常：房颤最多见 血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多、 过度体力活动或情绪激动 治疗不当：不恰当停药 高动力循环：严重贫血、甲亢 原有心脏病加重思考：二尖瓣狭窄是心衰的病因还是诱因？（三）发病机制各种病因心肌收缩力下降心脏负荷增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心 功 能 代 偿 方 式左心衰发病机理左心压力增高肺循环瘀血心排血量减少右心衰发病机理右心压力增高体 循 环 瘀 血（四）病理生理一 、代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（ 1）交感神经兴奋性增强（ 2）肾素血管紧张素系统（ RAS）激活可引起心肌重塑（ 3）其他体液因子（四）病理生理二、心肌收缩性减弱三、心脏舒张功能不全1、心脏主动舒张异常2、心室顺应性降低四、心室各部舒缩功能不协调五、心室重构二、临 床 表 现（一）左心衰竭 1、症状（ 1）呼吸困难 劳力性呼吸困难 -早期症状夜间阵发性呼吸困难 -典型表现端坐呼吸 -反应心衰程度急性肺水肿（ 2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（ 3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少（二）右心衰竭1. 症状：主要表现体循环静脉瘀血胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、 腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少呼吸困难（二）右心衰竭2. 体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性心脏体征颈静脉怒张下肢凹陷 性水肿（三）全心衰竭左心衰表现+右心衰表现（四）心功能分级及客观评价分级 功能状态 客观评价I 体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期： 有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期： 有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期： 有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期： 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 三、辅助检查及诊断（一）实验室检查 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCG：心脏扩大、 EF（收缩性）；心房扩大而 EF不 （舒张性） 血流动力学： PCWP12mmHg 右心衰：周围静脉压升高 15cm H2O（二）诊断要点肺循环瘀血的临床表现器质性心脏病体循环瘀血的临床表现右 心衰 竭左 心衰 竭四、治 疗 要 点 缓解症状 -纠正血流动力学 改善生活质量 -提高运动耐量 延长寿命 -防止心肌损害加重（二）治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展： 醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器、心脏移植（三）药物治疗1、减轻心脏负荷 利尿剂 -降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂 -降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠（三）药物治疗2、强心剂 增强心肌收缩力 洋地黄类药物静脉：西地兰 0.4mg/支 口服：地高辛 0.25mg/片 非洋地黄类正性肌力药1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农药物治疗 -洋地黄类药物机制： 直接增强心肌收缩力 -提高心排血量 电生理作用 -抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经 -对抗交感神经兴奋的不利影响适应证： 心力衰竭 ，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率药物治疗 -洋地黄类药物禁忌证 - 预激合并房颤肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死 24小时内病态窦房结综合征 度或 度房室传导阻滞二尖瓣狭窄呈窦性心律洋地