护理个案分析讲稿2012.7方案

LOGO护理个案分析LOGOContents概述1方法2书写要求3举例4LOGO概述 -个案护理 是一对一的护理方式，这种护理方式，护士责任明确，并负责完成其全部护理内容，能够掌握患者的全面情况。 责任制整体护理：以病人为中心由责任护士对病人的身心健康实施有计划有目的的整体护理LOGO概述 -护理个案分析 是指护士在临床实践过程中，以病人为中心，全面收集病人的资料，并结合相关专业知识，逐项进行分析。即是护士在护理某些典型病例后，为了学习探索疾病规律和总结护理经验所写的较完整的护理病程记录资料。LOGO 通常是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义病例的个性现象进行研究和探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。 可以从该病的病因、临床表现和诊断、治疗原则及护理措施等几方面来谈，重点是如何正确、及时地观察病情变化以及制定相应的护理计划概述 -个案分析报告LOGO书写护理个案分析目的1增强专业思想，理论联系实际，提高护理质量2提高观察病情的能力3培养独立思考，分析和解决问题的能力LOGO护理计划LOGO护理评估 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据 。LOGO护理评估资料来源病人实验室检查家属同事经治医师体格检查病案记录LOGO评估内容1. 病人的一般资料 主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状态、家庭住址、宗教信仰、联系人等。2. 现在健康状况：此次发病情况、住院目的、入院方式及医疗诊断等。3. 过去健康状况：既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。4. 生活状况及自理程度如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方式等。LOGO评估内容4. 护理体检 包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。5. 心理社会状况 如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、对护理的要求、希望达到的健康状态、应对能力等。工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家属成员对病人患病的态度及对疾病的了解和认识等。近期的应激事件如失业、丧偶、离婚、家人生病等。LOGO评估方法观察观察 视触听嗅视触听嗅交谈交谈 正式交谈与非正式交谈正式交谈与非正式交谈护理护理查体查体 望触叩听嗅望触叩听嗅查阅查阅记录记录 病历护理记录病历护理记录LOGO评估方法 观察观察是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。1. 视觉观察：运用眼睛观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。2. 触觉观察：运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，如皮肤温度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。LOGO评估方法 观察3. 听觉观察：运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。4. 嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味。LOGO评估方法 交谈交谈是护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。1. 安排合适的环境有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系。2. 说明交谈的目的和所需要的实践，及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。3. 引导病人抓住交谈的主题。LOGO评估方法 交谈交谈可分为正式交谈和非正式交谈。 正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。 非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。 交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。 LOGO评估方法3. 护理查体：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。 4. 查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。 LOGO收集资料的要点 收集资料其实就是护理评估。护士所具备的有关现存护理问题的症状和体征、潜在的护理问题的危险因素或可能出现的并发症等方面的知识，有助于指导对资料的收集和验证护理问题的准确性。 首次接触 评估对象，应采用 全面性评估 ，即需要提出广泛的问题，评估各方面的功能情况。如 入院评估： 睡眠如何；饮食如何，食欲怎样；多长时间排便一次等。LOGO入院评估 一、一般资料 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间： 年 月 日 时 分 入院方式： 急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 信息来源： 患者 家属 知情者 各种资料 护理体检 过敏史： 有 无（药物 食物 其他 ） 家族史： 有 无（高血压 冠心病 糖尿病 脑血管病 其他 ） 入院诊断： 主管医生： 责任护士： 记录人： 二、入院评估 1.社会评估： 职业 民族 籍贯 文化程度 婚姻 子女 个 对所患疾病的认识： 认识 不能正视 隐瞒 否认 社会支持： 兄弟姐妹 亲戚 其他 _ 联系人： _ 电话： 费用来源： 自费 医保 社保 商业保险 其他 心理状态：焦虑 恐惧 乐观 2.身体评估： T P R Bp / mmHg 体重 Kg/无法测量 身高 cm/无法测量 神志： 清楚 倦怠 烦躁 嗜睡 瞻望 昏迷 其他 口腔： 正常 溃疡 假牙 体位： 自动体位 被动体位 强迫体位 排便情况： 正常 习惯性便秘 腹泻 黑便 血便 其他 排尿情况： 正常 尿管（留置日期 ） 其他 皮肤情况： 正常 黄染 苍白 紫绀 溃烂 潜在压疮危险 其他 压疮（部位 程度 ） 诺顿评分：身体状况 分 精神状况 分 活动能力 分 灵活程度 分 失禁情况 分 总分 分 管道评估： 无 有 脱出评估 年龄 分 疾病史 分 意识 分 用药 分 心理状况 分 约束 分 合作程度 分 管路数量 分 置管前教育 分 症状 分 总分 分 3.营养评估： 全身营养状况： 良好 中等 欠佳 消瘦 肥胖 恶液质 饮食情况： 正常 流质 软食 禁食水 吞咽困难 鼻饲（留置日期 ） 4.功能评估： 自理能力： 能自理 需要帮助 依赖他人 其他 睡眠： 正常 易醒 多眠 其他： 跌倒评估：年龄 分 既往史 分 身体机能及活动障碍 分 精神机能障碍 分 用药情况 分 排泄情况 分 总分 分 5.专科评估 : 消化道症状： 恶心 呕吐 反酸 嗳气 腹胀 其他 腹部外形： 正常 膨隆 脐疝 胃肠形 腹部触诊： 正常 压痛 反跳痛 蠕动波 水肿部位： 眼睑水肿 腹部水肿 四肢水肿 全身水肿 腹围 水肿程度： 无水肿 水肿 水肿 水肿 个人嗜好：吸烟 有 无 偶尔 经常 饮酒 有 无 偶尔 经常 LOGO收集资料的要点 如果患者 主诉有某方面的问题 ，就需要采用 焦点性评估 ，即需要提出一些关于这个问题的相关问题。如患者有疼痛，你应该问：什么时候疼痛的；疼痛的部位、性质、严重程度、持续时间、如何缓解，什么情况下会加重等等。LOGO必须掌握正常范围、不正常范围以及危险因素必须知道什么样的资料是预期的或正常的评估资料的重要性识别重要性获得有效资料确定护理问题电解质K离子LOGO评估资料的重要性 比如，为了确定患者是否存在 营养方面的问题 ，必须首先掌握营养物质的结构、正常的体重和身高等。同时还需要知道如恶心、口腔疼痛、不良的口腔环境、饮食知识的缺乏等都会影响到患者对食物的制备、摄取和代谢。LOGO分析资料 对所获资料进行分析，并在分析过程中对资料进行筛选分类和进一步核实，以确定患者的基本需求。如果不知道哪些资料是描述哪个问题的知识，就无法对资料进行分析。 有些问题是很容易提出的，如疼痛，患者只要说我的腰疼，你就可以得出。但其他的问题，尤其是更复杂的心理与社会方面的问题，如焦虑，可能就需要在多次的护患交流基础上才能作出判断。LOGO分析资料 同时还必须在收集的资料中识别健康问题的 相关因素 ，它与患者的健康问题有直接联系，通常通过对资料的分析来确认。 在确认识别相关因素时应力求准确、有根据，这样才能保证指导正确的护理措施，提高护理的有效性。LOGO入睡困难发热 环境改变明日手术 伤口疼痛LOGO焦虑担心疾病康复孩子无人照料担心治疗费用LOGO整理资料 将收集记录到的资料按 Abramham Maslow的五个基本层次需要来整理分类，即生理需要、安全需要、爱与归属需要、尊敬与被尊敬需要、自我实现需要 确定护理问题和优先顺序：