医学资料-门脉高压症外科进展（2003）-ppt课件

门脉高压症外科进展（ 2003）南京大学医学院附属鼓楼医院普 外 科潘一明门静脉压力的概念l 正常门静脉压力： 510mmHg；l 门脉高压症时门静脉压力： 12mmHg；l PH时门静脉血流量减少，甚或离肝血流；l PH时门静脉血流阻力增大，病理性分流；静脉压力测量l 直接法：术中测压，经皮经肝测压，经颈静脉经肝测压，经皮经脾测压；l 间接法：经股静脉测肝静脉楔压 ，经食管测压；分类l 肝前性：门静脉血栓形成，门静脉海绵状变，脾静脉血栓形成，内脏动静脉瘘，原发性热带脾肿大；l 肝内性：窦前性：作用在肝小静脉；窦性：作用于肝窦；窦后性：作用于中心小静脉；l 肝后性： Budd-chiary Syndrome， 肿瘤侵犯，狭窄性心肌炎，严重三尖瓣返流；发病机制l 阻力增加 机制 (Backward force,后向 )肝内外门脉阻力增加 +肝内 A-V分流 =门静脉高压 ;l 内脏血流量增加 机制 (Foreward force,前向)内脏血管扩张 +门静脉血流量增加 +心输出量增加 +血容量增加 +细胞因子的扩张作用 =病理生理学的三高 :高动力 ,高压力 ,高氧合 (递质学说 ,神经反射学说 );血管活性因子l 血管扩张因子 :胰高血糖素 ,前列腺素 ,P物质 ,腺苷 ,心钠素 ,组织胺 ,胆酸 ,VIP,r-氨基丁酸 ,内毒素,TNP-a,NO等 ;l 血管收缩因子 :去甲肾上腺素 ,5-羟色胺 ,内皮素 ,血管紧张素 II,血管加压素等 ;活体肝脏体积（省四市三）l 1、正常人：活体肝脏体积 =700cm3/m2；l 2、 肝炎后肝硬化：活体肝脏体积=500cm3/m2；l 3、 300 cm3/m2活体肝脏体积 500cm3/m2： 能耐受手术，术后并发症能纠正；l 4、活体肝脏体积 =300cm3/m2： 不能耐受手术，术后并发症不易纠正；门脉系统血氧分压l 1、正常人：门脉系统血氧分压近似 静脉系统 ；l 2、肝炎后肝硬化：门脉系统血氧分压近似 动脉系统 ；l 3、肝炎后肝硬化： 越近出血部位的血氧分压越高 ；门体侧枝循环 (病理性分流 )l 胃左静脉与腔静脉间 ;l 直肠上静脉与痔静脉间 ;l 脐静脉与腹壁、胸壁静脉间 ;l 胃后静脉与腹膜后静脉丛间 ;l 最多报道 12条 (日本 );食道静脉曲张出血l 30%左右 的肝炎后肝硬化病人形成食道静脉曲张 ;l 30%左右 的食道静脉曲张病人发生出血 ;l 30%左右 的食道静脉曲张出血病人死于第一次大出血 ;l 30%左右 的食道静脉曲张出血病人在三个月内发生再出血 ;l 食道静脉曲张病人每次再出血的死亡率为 30%左右 ;l 预防再出血的手术在三个月内进行疗效最好 ;食道静脉曲张出血的 危险因素l 重度食道静脉曲张 ;l 胃镜下的红色征 ;l 严重腹水 ;l 酒精性肝硬化继续饮酒者 ;l 增加门静脉压力的因素 :高脂肪高蛋白流质饮食 ,暴饮暴食 ,便秘等 ;l 粗糙食物 ;食道静脉曲张出血的La Places 定律l T： 曲张静脉壁张力；l TP： 静脉壁压力；l r: 曲张静脉半径；l W： 曲张静脉厚度；l T=TP*r/W静脉曲张出血的药物治疗l 血管收缩剂 (血管加压素，生长抑素等 );l 血管扩张剂 (硝酸甘油等 );l 二者合用 :副作用加大 ;l 一般用药原则 ;初次 食道静脉曲张出血的 预防l 药物治疗 :B受体阻滞剂 (心得安 )?l 内镜治疗 :硬化剂 ?套圈 ?硬化 +B受体阻滞剂 ?l 外科治疗 :预防性分流术 ?预防性断流术 ?肝移植 ?急性大出血的处理l 基本处理 ;l 内镜治疗 ;l 药物治疗 ;l 三腔二囊管 ;l TIPS;l 急诊手术 ;再出血l 是影响长期生存率的主要因素 ;l 最危险的时期是出血后的六个月以内 ,尤其是最初几周内；l 预防措施应在出血控制后尽早开始；再出血的预防l 内镜治疗；l 药物治疗；l 内镜 +药物治疗；l TIPS；l 择期外科手术；手术治疗l 分流术；l 断流术；l 减流术；l 联合断流术；l 分流 +断流术；l 保留病理性分流的联合断流术；l TIPS；l OLT；保留病理性分流的联合断流术（一）l 保留病理性、代偿性分流：最合理的分流 ；l 离断门奇交通枝的穿通枝：最危险的血管 ；l 纠正门静脉高压：最重要的食道静