泌尿男生殖系统其他疾病_图文

泌尿、男生殖系统的其他疾病秦 超南京医科大学第一附属医院 泌尿外科章前要点 掌握精索静脉曲 张 的病因、 临 床表 现 和手 术 治 疗 方法。 了解鞘膜 积 液的分型、病因和 诊 断治 疗 方法。 了解 肾 下垂的常 见 原因及治 疗 原 则 。 了解 肾 血管性高血 压 的病因 发 病机制和 诊 断 标 准。第一 节 肾 下垂 Nephroptosis正常 肾门 的位置在第 1、 2腰椎之 间 ，由于肝 脏 的原因右肾 稍低于左 肾约 半个椎体，此外 肾脏 可随呼吸、体位改变 上下移 动 ，但其移 动 范 围 不超 过 1个椎体 (2 4cm)，超过 上述范 围 （ 2个椎体或 5cm）即 为肾 下垂 (nephroptosis )。病因和发病机制肾脏位于胸腰之间两侧的肾窝内，由于背部坚强的纵行肌肉与腹腔脏器的固定，一般不会过多地移位。但因肾周脂肪囊下方是一个潜在的疏松的间隙，因此当腹压降低时，肾脏就可能向下移位造成肾下垂。肾下垂好发于 20 40岁瘦长体型的女性，这可能与瘦弱体型女性肾周脂肪过少、体力负荷较重，生育后腹壁肌肉松弛，产后腹压突然减低等因素有关。轻度肾下垂对健康无多大影响，但严重的肾下垂可致肾脏下方的输尿管会扭曲，尿液排除受阻诱发肾积水、尿路感染进而损害肾脏的功能。 下垂一 侧 的腰部往往出 现 酸痛，呈 钝 痛或 牵 扯痛，并在 劳 累、行走、久站后加重，平卧 时缓 解或消失。50%以上病人有慢性尿路感染的症状，大多 为 尿 频 、尿急等膀胱刺激症状。少数病人 还 伴有低 热 或反复 发热 的病史。 泌尿系症状，血尿，由于 肾脏 下垂，活 动 幅度增大，可使 肾脏 的血管受到 牵 拉，甚至扭曲，引起 肾脏瘀血， 诱发 血尿。症状症状 消化系 统 症状，下垂的 肾脏对 腹腔神 经丛 的 牵 拉而引起神 经反射紊乱， 导 致消化功能紊乱，以致消化不良，上腹 胀满 ，胃纳 减退， 恶 心，呕吐等。 神 经 官能方面的症状，少数病人可出 现紧张 ，伴有失眠、 头晕 乏力、 记忆 力减退等。极少数病人可出 现 Dietl危象 ：系 肾蒂突然 牵 拉或 输 尿管 发 生急性梗阻所致，表 现 有 肾绞 痛、 恶心、呕吐、虚脱、脉搏增快等症状。 上述症状的 产 生与 肾 下垂的程度不一定成正比。有 时虽 然下垂程度不重，但可以引起 较 明 显 的症状体征 轻 度 肾 下垂多无明 显 体征，一般不能 扪 及或 仅 触及 肾 下极。有的患者 肾 区有叩痛。 中度 肾 下垂可有明确的腰酸痛症状伴消化系 统 或神 经 官能症等。一般可以于肋弓下 缘扪 及 肾脏 ，造影中 肾脏 活 动 度在两个椎体之内，超声 检查 有 3 6cm之 间 的活 动 度。 重度 肾 下垂 有明确的症状体征外 ， 造影中 见肾 活 动 度超 过 两个椎体以上，或 虽 未超 过 两个椎体，但有明 显输 尿管扭曲，肾 盂 积 水，合并 结 石或 肾 功能出 现 减退，超声 检查肾 活 动 度在 6cm以上。X线检查 ： 静脉肾盂造影必须在最后加摄立位片以了解其活动程度。但由于在摄立位片时必须在站立即刻，否则造影剂排尽后就不能显示肾脏，因此有时肾脏尚未下垂到平时的位置。根据在造影中活动程度，可分成 如下 三度 ： 轻度：肾活动度在一个椎体之内； 中度：肾活动度在两个椎体之内； 重度：肾活动度在两个椎体以上或伴有肾盂积水，输尿管扭曲。另外有一部份病例虽然在静脉肾盂造影中未能见到下垂，但从症状、体检与超声检查中仍可作出肾下垂的诊断 。体征诊断 病史与体 检 超声 检查 ： 分 别 采用不同体外，用超声 检查肾脏 位置与活 动后 肾脏 的位置，可得出 肾脏 的活 动 度。 静脉 肾 盂造影（ IVP） ： 轻 度： 肾 活 动 度在一个椎体之内；中度： 肾 活 动 度在两个椎体之内；重度： 肾 活 动 度在两个椎体以上或伴有 肾 盂 积 水， 输 尿管扭曲。诊断肾 下垂的分度： 轻 度：有腰部酸痛， 查 体立位 时 不能 扪 及或 仅 触及 肾 下极， IVP检查肾 活 动 度 为 1个椎体，超声 检查 中 肾 活 动 度 为 3cm。 中度：有明确的腰酸痛症状伴消化系 统 和神 经 官能方面的症状。可 扪 及 肾脏 。造影中 肾脏 活 动 度在两个椎体之内，超声检查 有 3 6cm之 间 的活 动 度。诊断重度：除有明确的症状体征外，造影可 见肾 活 动 度超 过 两个椎体以上，或 虽 未超 过 两个椎体，但有明 显输 尿管扭曲， 肾 盂积 水，合并 结 石或 肾 功能减退。超声 检查肾 活 动 度在 6cm以上。治疗 非手术治疗 ： 增加体重以增加肾周脂肪，加强体育锻炼，增加腹壁张力，增加腹部对肾脏的支撑作用。用各种类型的腹带及肾托，利用宽腰带或特制的肾托将肾脏托起使肾脏固定在肾窝内。 硬化剂注射 ： 肾周脂肪囊内注射硬化剂可产生化学性炎症，肾脏与周围组织发生粘连固定。常用药物有奎宁明胶、醋酸酚等。其效果不确切，临床很少采用，注射后应平卧 1周后方可起床活动。治疗肾下垂固定术 ： 手术适应证 ： 严重疼痛超过 3个月；立位肾明显下降导致肾积水；合并泌尿系感染；合并肾结石、高血压。 可手术将肾脏完全与肾周脂肪分离，然后用各种方法将其固定在应有的解剖位置上。手术禁忌证是神经衰弱或全内脏下垂，症状与体位关系不大，即平卧症状不缓解者也不宜手术治疗。治疗Urban于 1993年首次 报 道了腹腔 镜 下 肾 下垂固定 术 ，由于 创伤小、 术 后疼痛 轻 、恢复快、住院 时间 短，因此很快推广。治疗无 论 采取何种 术 式， 术 中松解 肾 与 输 尿管周 围 的 纤维结缔组织 ，切断迷走血管， 矫 治 肾 盂 输 尿管 连 接部畸形均很重要。术 后 绝对 卧床 2 4周。其中腹腔 镜 下 肾 下垂固定 术 因 创伤 小，有效安全， 势 必取代传统 开放手 术 小结肾 下垂多 见 于瘦 长 体型的青年女性， 轻 度 肾 下垂往往无明 显临 床症状，部分患者可出 现 腰部不适、疼痛甚至肉眼血尿，少数表 现 消化系 统 症状，极少数可出 现 神 经 官能症状。诊 断主要依靠体格 检查 和影像学 检查 ，根据 临 床表 现 ， 结 合超声尤其是 IVP检查 可确 诊 ，并可根据 肾 下垂程度 选择 治 疗 方法。肾 下垂以保守治 疗为 主，当出 现严 重并 发 症或保守治 疗 失 败的症状明 显 者可采用腹腔 镜肾 固定 术 治 疗 。第二 节 精索静脉曲 张 Varicocele 精索内静脉蔓状静脉 丛 的异常伸 长 、 扩张 和迂曲，是青壮年男性常 见 疾病，青春期之前 发 生 较 少，其 发 病率占男性的 10%15%，其中 90%好 发 于左 侧 ，双 侧发 生者占 10 40%，占男子不育人群的 40%。极少数情况下由于腹腔内或腹膜后 肿 瘤、 肾积 水或异位血管 压 迫上行的精索静脉，亦可 导 致 单侧 或双 侧 精索静脉曲 张 ，称之 为继发 性精索静脉曲 张 。病因和发病机制根据病因不同，精索静脉曲张一般分为原发性和继发性两种 ：原发性精索静脉曲张是青壮年男性常见的疾病，指静脉因回流受阻，而出现的精索蔓状静脉丛（静脉血管丛）的伸长、扩张及迂曲，先天性无瓣膜或静脉瓣关闭不全造成精索静脉回流受阻、血液逆流是精索静脉曲张的主要原因。精索蔓状静脉丛分为 3组：精索内静脉、输精管静脉、提睾肌静脉。 3组静脉各有侧枝互相吻合，同时可与阴囊纵隔及阴囊静脉相沟通。与发病最密切的是精索内静脉，但亦可累及各组静脉。病因和发病机制青春期后青壮年雄激素分泌旺盛，阴囊内容物的血液供应也较为丰富，性冲动活跃等可反射性地引起盆腔及精索内静脉充血，导致精索静脉曲张的发生率明显增加。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤甚至腔静脉瘤栓等引起，称为症状性或继发性精索静脉曲张。病因和发病机制精索静脉曲张多见于左侧，主要原因为左侧精索静脉比右侧回流路径长，而且呈直角汇流至左肾静脉，血液回流阻力增大，同时左侧精索还受乙状结肠压迫等，左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。这些原因造成了左侧发病率明显高于右侧。但左右睾丸之间的蔓状静脉丛互相交错，因此一旦左侧精索内静脉曲张 ，静脉压力升高，达到一定程度后，亦可累及右侧精索静脉而发生双侧静脉曲张。病因和发病机制少数精索静脉曲 张 可伴有睾丸萎 缩 和精子生成障碍，造成男性不育。其主要原因在于 肾 上腺的代 谢产 物，如皮 质 醇、儿茶酚胺以及毒 性 代 谢产 物如 5-羟 色胺等，都会随精索静脉血逆流至睾丸，同 时 血液淤 积导 致 CO2蓄 积 ， 对 睾丸的生精上皮有 较强 的毒副反 应 ， 进 而抑制睾丸的生精功能。同 时 精索静脉内血流郁滞，睾丸生精所需的 营 养和氧气供 应 缺乏，同 时 可 睾丸 温度平均高于正常 0.6 1 ，影响睾丸曲 细 精管内 间质细 胞的内分泌功能，从而干 扰 了精子的 发 生 进 而 导致男性不育。病因和发病机制近年研究表明，精索静脉曲 张 不育者血液和精液中存在抗精子抗体，可 导 致免疫性不育。精索静脉曲 张 是男性不育症最常 见的原因，所以 对 男性不育患者 应 常 规检查 阴囊睾丸， 查 明有无精索静脉曲 张 及其程度和睾丸的大小，以确定是否需手 术 治疗 。术 后 60% 80%精液改善， 20% 60%可自然妊娠。一般精索静脉曲 张 手 术 后精液改善率 约 60 70%， 怀 孕率 30 40%。多数患者 术 后半年到一年精液 质 量即有所改善，但也有 许 多需要1 2年的 时间 恢复。精索静脉曲 张对 睾丸功能的影响是 长 期、 缓 慢的 过 程，故手术 后睾丸功能的恢复和精液 质 量的改善同 样 是需要 时间 的多数患者 术 后半年到 1年精液 质 量即有所改善，但也有 许 多需要 1 2年的 时间 恢复。临床表现主要表现为阴囊部下坠痛和胀大，可放射至下腹部和腰部，运动、站立过久或劳累后症状加重，平卧和休息后减轻，有些患者合并神经衰弱及性功能减退等症状。临床发现前列腺炎患者中精索静脉曲张明显增多，为正常人的两倍。曲张程度并非与临床症状呈正相关，一般说来，轻度精索静脉曲张的病人大部分无症状，而重度和中度的症状较明显，当然还取决于每个人的不同反应。诊断明 显 的精索静脉曲 张 通 过查 体即可作出 诊 断，曲 张 的静脉平卧后消失。若不消失 应 考 虑为继发 性精索静脉曲 张 ， 应进 一步 检查 引起静脉曲 张 的原因。 对 于中老年男性出 现 的精索静脉曲 张应 警惕腹膜后、 肾脏肿 瘤等 压 迫引起的 继发 性精索静脉曲 张 。 体格 检查 ：根据体征可将精索静脉曲 张 分 为 3级 ： 轻 度：触 诊 不明 显 ，患者吸气后屏气，并增加腹 压 （Valsalva法）后，可在阴囊上方精索触到曲 张 静脉。 中度：触 诊 可触到曲 张 静脉，但阴囊外 观 正常。 重度：可 见 阴囊内曲 张 静脉如成 团 蚯蚓，触 诊 更 为 明 显 。 对 于体 检 无阳性 发现 而彩色多普勒超声 发现 静脉内径超 过2mm同 时 伴有血液返流者称之 为亚临 床型精索静脉曲 张 。诊断 影像学检查：彩色多普勒超声为最常用的影像学检查方法，通过测量精索静脉内径及有无血液返流可明确精索静脉曲张的诊断，对于术后症状无明显改善者还可以判断是否为静脉结扎不完全导致的复发。对于临床怀疑为继发性精索静脉曲张者还可以检查静脉回流受阻的原因，明确诊断。 实验室检查：对于伴有不育症患者，术前应常规行精液分析，同时还可以作为手术疗效的判断标准 。治疗1. 保守治 疗对 于无明 显临 床症状或已育者可不予 处 理，若有 轻 微症状可用阴囊托 带 或穿 紧 身 裤 促 进 血液回流，局部冷敷有利于减 轻临 床症状。症状明 显时应 避免久立和 过 多运 动 ，休息和保守治 疗 后大部分症状可自行 缓 解。 药 物 对 治 疗 静脉曲 张 基本无效，但可配合手 术 改善 术 后精液 质 量，有利于提高生育能力。治疗2. 手 术 治 疗 手术指征用于症状较重，经非手术治疗症状不缓解者以及精索静脉曲张较轻但检测精液有关指标异常（包括精子数目减少、活力降低和形态异常），尤其是青少年患者伴有睾丸萎缩者应尽早手术，以预防不育症。 治疗 手术 方式（ 1）开放手术行精索内静脉高位结扎有多种。手术可分经阴囊、腹股沟及腹膜后等入路。临床常用的有方法有经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：与疝切口相同，显露精索，找出精索内静脉主干及其分枝，将其结扎。此手术途径简便，常用。可同时结扎扩张的精索外静脉和睾丸引带静脉，如术中用手术显微镜，利用放大镜的放大作用，游离精索内静脉的分支并逐一结扎，并保护精索内动脉及淋巴管 ,复发率低，并发症少。经髂窝途径：取下腹斜切口，推开腹膜，于腹膜后、找到精索内静脉予以结扎、其优点是若于此处误伤精索内动脉亦不会引起睾丸萎缩。缺点是不能同时处理交通支 。治疗 手术 方式（ 2） 腹腔 镜 精索静脉高位 结 扎 术 腹