泌尿、男生殖系外科疾病的临床表现及检查---娄庆

泌尿、男生殖系外科疾病的临床表现及检查漯河医学高等专科学校第三附属医院泌尿外科娄庆第一节泌尿、男生殖系外科疾病的主要临床表现一、排尿异常1.尿频 (frequency) 正常人白天 3 5次，夜间 0 1次。尿次明显增多即为尿频。可由炎症、精神因素或其他因素引起。 2.尿急 (urgency) 即排尿有逼不及待的尿意，不能控制而排尿。多见于膀胱三角区、后尿道、前列腺等炎症或膀胱容量显著缩小所致。3.尿痛 (dysuria) 指排尿过程中出现膀胱区疼痛与不适，或尿道有程度不等的烧灼样痛、刺痛。多与膀胱、尿道炎症或结石有关。尿频、尿急、尿痛称为膀胱刺激征。 一、排尿异常4.排尿困难 (difficulty of urination) 指排尿延迟、费力，尿线细、射程短，尿流缓而不畅或呈滴沥状等。多由下尿路梗阻所致。 5.尿潴留 (urinary retention) 指膀胱充满尿液而不能排出。有急、慢性之分。急性尿潴溜：尿液潴留在膀胱内，突然不能自行排出，伴膀胱区胀痛难忍；常见于急性前列腺炎、脊髓麻醉、尿道损伤、会阴部手术等。 慢性尿潴留：由排尿困难发展而来，病程长，伴充盈性尿失禁，一般无膀胱区胀痛；常由下尿路不全性梗阻、神经源性膀胱、良性前列腺增生引起。 一、排尿异常6.尿流中断 (interruption of urinary stream) 指排尿过程中尿流突然中止，常伴远端尿道疼痛。多见于膀胱结石。 7.遗尿 (enuresis) 指睡眠时尿液不自主地经尿道流出而尿湿床者。 2 3岁前多为功能性； 3岁以上常为病理性，由感染、尿道瓣膜病、神经源性膀胱等引起。8.漏尿（ leakage of urine） 指尿液不经尿道口而由泌尿系其他部位或身体其他器官排出体外。常见于外伤、产伤、手术、感染、肿瘤等所致的各种尿道或输尿管瘘。 一、排尿异常9.尿失禁 (incontinence) 指尿液不由自主地经尿道流出。分为四类： （ 1）真性尿失禁：指控制排尿能力丧失，尿液不断流出。常见于尿道括约肌损伤、神经源性疾病引起的尿失禁。（ 2）急迫性尿失禁：因严重尿频、尿急，不能控制尿液排出而出现的尿失禁。常见于急性膀胱炎和不稳定膀胱。（ 3）压力性尿失禁：当腹压增高时，如喷嚏等，出现尿液不由自主流出。多见于经产妇和年老体弱者。（ 4）充盈性尿失禁：因膀胱过度充盈使膀胱内压大于尿道阻力，尿液不断溢出。多见于慢性尿潴留的患者。 二、尿液异常1.血尿 (hematuria)：指尿中有较多红细胞。分镜下血尿和肉眼血尿两种。前者显微镜下每高倍视野见红细胞 2个以上；后者肉眼可见尿呈血色。根据血尿在排尿过程中出现的先后又可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿 。2.脓尿 (pyuria) 指离心尿每高倍视野白细胞超过 3个者。提示泌尿生殖系感染。3.晶体尿 (crystalluria) 指尿中有机或无机物呈过饱和状态，或因 pH值改变而沉淀形成结晶。以草酸盐、磷酸盐多见。二、尿液异常4.乳糜尿 (chyluria) 指尿中含乳糜或淋巴液，呈乳白色，放置后结成凝块。若含血液呈粉红色为乳糜血尿。常因丝虫病、炎症等造成腹膜后淋巴管或胸导管梗阻，扩张的淋巴管破裂后与尿路相通所致。5.少尿与无尿 (oliguria or anuria) 24小时尿量 400ml为少尿， 100ml为无尿。常由急性肾功能衰竭所致。三、尿道分泌物是泌尿、男生殖系疾病常见症状。清晨排尿前或便后尿道口有少许粘稠分泌物，常见于慢性前列腺炎；黄色脓性分泌物常为淋菌性尿道炎；白色稀薄分泌物多为非淋菌性尿道炎；血性分泌物见于尿道肿瘤、损伤和精囊炎。四、疼痛泌尿、男生殖系疾病常出现疼痛，多由炎症和梗阻引起，可向他处放射。五、肿块肾区肿块常见于肾的肿瘤、积水、积脓、囊肿或多囊肾、重度肾损伤等。膀胱区肿块多为尿潴留；阴囊肿块见于附睾与睾丸炎症、肿瘤，鞘膜积液，精索静脉曲张等；阴茎头部肿块常为阴茎癌；前列腺肿块见于良性前列腺增生和肿瘤。六、性功能障碍包括阴茎勃起功能障碍 (erectile dysfunction，ED)、早泄 (premature ejaculation)、遗精 (emission)、血精 (hematospermia)、逆向射精 (retrograde ejaculation)或不射精症 (anejaculation)等，可由精神心理性因素或病理性因素引起，有的与药物有关。第二节泌尿、男生殖系外科检查一、体格检查1.一般检查 接诊病人时应注意其气味，如尿失禁者常有尿臭味，阴茎癌并感染者可闻到恶臭味。2.肾区检查 采用视、触、叩、听诊。肾积水、肾肿瘤常可扪及囊性或质硬肿块。上尿路炎症或急性梗阻者肾区常有压痛和叩击痛。肾动脉狭窄、肾动脉瘤或动静脉瘘时，在上腹部或腰部可听到血管杂音。3.输尿管检查 输尿管结石或炎症时，其走行径路可有压痛。输尿管下端较大的肿瘤、结石，经直肠或阴道有时可触及。4.膀胱区检查 排尿后膀胱区仍隆起、触及囊性肿块、叩之浊音，提示尿潴留；较大的膀胱肿瘤或结石，作下腹、直肠双合诊有时可触及肿块。一、体格检查5.男生殖系检查 注意阴毛多少与分布状况。阴茎与尿道外口 ：有无阴茎弯曲和尿道口位置异常，包皮过长或包茎；尿道口有无红肿和分泌物；龟头有无肿物或溃疡；阴茎海绵体和尿道有无硬结。阴囊及其内容物 ：取站立位，观察阴囊大小，皮肤有无红肿和流脓窦道；触摸睾丸、附睾时注意大小、形状、质地，有无触痛、硬结或肿块；精索有无增粗、输精管有无僵硬和结节；阴囊内摸不到睾丸者，应对同侧腹股沟部作详细检查；阴囊肿物应作透光试验，阳性者为睾丸鞘膜积液。 前列腺和精囊 ：排空膀胱，取胸膝位或站立弯腰位作直肠指诊，正常成人精囊不易触及，前列腺似栗子大小，质地中等，富弹性，表面光滑，中央沟存在；疑有病变时应注意其大小、质地、有无结节和压痛，中央沟是否变浅或消失。前列腺按摩方法：食指伸入直肠，由外侧向中间、自上到下按压前列腺 2 3次，再轻按中央沟一次，收集前列腺液送检 (图 40-1)，但急性前列腺炎时不宜按摩。 一、体格检查图 40-1 前列腺按摩二、辅助检查 -实验室检查1尿液检查 (1)标本收集：男性先清洁阴茎头、女性清洗外阴部后再取中段新鲜尿，亦可由导尿或耻骨上膀胱穿刺采集。 (2)尿三杯试验：应在一次连续排尿过程中收集，分别取初始、中段和末段尿各 10 20ml。离心后镜检：第一杯异常，提示病变在前尿道；第三杯异常，提示病变在膀胱三角区、颈部或后尿道；三杯均异常，提示病变在膀胱三角区以上尿路。(3)尿细菌学检查：尿沉渣涂片染色镜检可鉴定细菌种类；尿培养菌落数 105/ml者，提示尿路感染。(4)尿细胞学 (urinary cytology)检查(5)其他检查二、辅助检查 -实验室检查2前列腺液检查 正常前列腺液稀薄，呈乳白色，含较多卵磷脂颗粒，白细胞数 10个 /HP，不含红细胞。镜检白细胞 10个 /HP，提示炎症；若前列腺液呈血性，可能为前列腺精囊炎、结核或肿瘤。3精液检查 检查前需 5天无排精，用手淫或性交体外排精收集精液。正常精液乳白色、不透明，量 26ml，粘稠度适中， 30分钟内液化， pH7 8，精子数2000万 /ml，精子活动度 60%，正常形态 60%。对判断男性生育力有重要意义。二、辅助检查 -实验室检查4.前列腺特异性抗原测定 (prostate specific antigen， PSA） 正常男性血清 PSA 4ng/ml，若 10 ng/ml，应高度怀疑前列腺癌。5.流式细胞仪 (flow cytometry)检查6.肾功能检查(1)尿比重测定：尿比重固定或接近 1.010，提示肾浓缩功能严重受损。(2)内生肌酐清除率：主要反映肾小球滤过率。9010ml/ 分为正常； 50 80ml/分为肾功能轻度损害；20 50ml/分为中度损害； 10ml/分为重度受损。(3)血肌酐和尿素氮：正常人血肌酐为 42133mol/L ，尿素氮为 2.5 5.0mmol/L；两者均升高提示肾功能受损。二、辅助检查 -器械检查1.导尿检查 了解尿道有无狭窄或梗阻；测定膀胱内压、容量与残余尿量；作尿液引流或解除尿潴留及注入造影剂作膀胱尿道造影等。2.尿道金属探条 用于探查尿道有无狭窄、并作狭窄尿道的扩张。用法制 (F)作计量单位，以 21F为例，其直径为 7mm、周经是 21mm。尿道扩张时，以 18 20号为首选，依次由细到粗。3.尿道膀胱镜检查 可直接窥视膀胱、尿道内的各种病变并作活检、治疗等；通过逆行插入输尿管导管，取分侧肾盂尿标本和作逆行造影，了解上尿路情况；在膀胱镜下向输尿管、肾盂内置入双 “ J” 管，作尿液内引流等。二、辅助检查 -器械检查4.输尿管镜检查 通过硬性或软性输尿管镜，可直接观察输尿管和肾盂内病变。在直视下进行碎石或套石，切除或电灼表浅肿瘤、取活组织检查及输尿管狭窄部扩张等腔内手术。5.尿流动力学检查 通过测定肾盂、膀胱、尿道的压力和尿流率，以及肌电图、尿路动态放射学检查，可了解尿路的输送、储存和排出尿液的功能，为上、下尿路的梗阻、排尿功能障碍的诊断、治疗和疗效判定提供重要依据。二、辅助检查 -影像学检查1.X线检查(1)尿路平片：范围包括双肾、输尿管、膀胱和后尿道。能显示双肾位置、轮廓、大小，腰大肌阴影，不透光结石或钙化影。(2)排泄性尿路造影：造影剂从尿路排泄时可显示肾功能和尿路形态，了解有无扩张、狭窄、受压、移位和充盈缺损。肾损伤时可观察有无造影剂外渗。(3)逆行肾盂造影：适用于不宜作排泄性尿路造影或造影显示不清晰者。注入气体作对比，有助于了解有无肿瘤或阴性结石。(4)膀胱和尿道造影：由导尿管注入 6%碘化钠或12.5%有机碘 150 200ml后摄片 ,可观察膀胱形态 ,有无憩室或充盈缺损。膀胱损伤时观察有无造影剂外渗；排尿期摄片可显示尿道有无狭窄、憩室、充盈缺损及膀胱输尿管反流等。(5)经皮肾穿刺造影：适用于疑有上尿路梗阻性病变，行排泄性及逆行性造影失败或有禁忌证者。(6)选择性肾动脉造影：适用于肾肿瘤、肾血管性疾病的诊断。(7)精道造影 (8)CT检查二、辅助检查 -影像学检查2.B超检查 广泛用于泌尿、男生殖系疾病的诊断、治