市市级储备粮代储条件确认申请表.doc

市市级储备粮代储条件确认申请表附件：申请企业类型（/ ）： *市市级储备粮代储条件确认申请表申请企业： 填报日期： 注：申请类型“”为初次申请，“”为补充申请，“”有效期满申请。表 1申请资料目录申请企业（盖章）： 一、企业基本情况表、库区情况表、仓房情况表 、检化验条件情况表、仓房改造内容说明表、各级部门审批意见表；（含表 1、2、3、4-1、4-2、5、6、7）二 、营业执照副本复印件;三、自有或聘用的检化验 、保管员（含防化人员）从业资格证书复印件；属聘用性质的，需提供聘用协议复印件；四、仓库产权证明复印件或拥有该仓库的其他证明；五、仓库平面图和分仓堆位平面图；六、经审计部门或有资质的中介机构审核的近两年资产负债表和损益表，或经税局审定的财务报表（国有粮食企业按规定重组不到两年的，可提供重组后经审核的财务报表）；七、金融机构资信等级证明。八、企业提供的其他材料。法定代表人承诺：根据*市市级储备粮管理实施细则，我单位自愿从事市级储备粮代储业务 ，现申请市级储备粮代储条件确认，并对提供的申报材料内容的真实性、准确性、完整性负责。法定代表人（签名）： 联系电话：年 月 日 （企业经办人： 联系电话（手机）： ）表 2企业基本情况表申请企业（盖章）： #基本情况法定代表人企业代码通讯地址邮 编电 话传 真电子信箱企业性质国有或国有控股 其他隶属关系经营性质仓储企业 加工企业 其它总有效仓容(t)库区面积（m2）库区数目其中库区名称库区有效仓容（t）申请仓容（t）人员情况职工总人数专职或聘用保管员人数专职或聘用检化验员人数有从业资格证书人数申请省级储备粮代储情况申请代储总仓容（t）“一符四无”比例是否达到 100%是 否检化验相关情况是否有专用化验室是 否是否具有粮油质量等级和储存品质化验能力 是 否交通运输主要运输方式公路 铁路 水运专用码头（吨位）专用线有效长度（km）无专用线距铁路货场距离（km）无专用码头距港口距离（km）紧邻主要公路等级距离（km）上年度末资产负债情况（万元 ）资产总额负债总额所有者权益 近二年利润额去年前年表 3库区基本情况表申请企业（盖章）：内 容主 库 区1 分 库2 分 库3 分 库库 区 名 称总有效自有仓容（吨）申请仓容（吨）面积（平方米）有无铁路专用线有无水运码头紧邻公路类别与紧邻公路距离（公里）分库与主库距离（公里）库区防洪标准是否不低于 50 年一遇库区周围是否无污染及易燃易爆场所有无消防水源有无消防设施有无汽车衡有无化验室注：表中“有”、“是”填“”，表中“否”、“无”填“”。表 4申请仓房基本情况表申请企业（盖章）：序号仓号仓型能否防漏防潮门窗是否严密仓房能否隔热能否散装储存有无防鼠防雀装置有无防火防盗措施有无机械通风设施能否密闭熏蒸杀虫有无粮情测控设备仓房主要建筑结构所属库区仓顶仓墙仓底12345678910注：所填数据须与上报国家相关仓储统计数据一致。表 5企业检化验条件情况表申请企业（盖章 ）：拥有粮食检化验仪器情况仪器名称型号规格数 量仪器名称型号规格数 量分样器降落数值仪容重器蛋白质测定仪盘架天平面筋测定仪分析天平实验磨粉机化学检验常用玻璃仪器和面机